Yoğun Bakım Ünitesindeki COVID-19’lu Hastalarda Beslenme Tedavisi (ASPEN/SCCM Önerileri)

Yazarlar: Robert Martindale, Jayshil J. Patel, Beth Taylor, Malissa Warren, Stephen A McClave

Çevirmenler: Esra Oğuz, Elif Öztürk, Hilal Bakkaloğlu

Editörler: Eren Örmeci, Yasemin Öztürk, Umut Korkmaz, Elif Öztürk

Kaynak ve İleri Okuma: ASPEN 

1 Nisan 2020’de güncellendi

Society of Critical Care Medicine (SSCM) ve American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Tarafından İncelendi ve Onaylandı

Yoğun Bakım Ünitesindeki COVID-19’lu Hastalarda Beslenme Tedavisi

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) dünya çapında, COVID-19 hastalığına yol açan, ağır akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV-2) ile indüklenen solunum yetmezliği ile dolup taşmış durumdadır. Bu süreçte başarılı bir destekleyici bakım, COVID-19’lu kritik hasta yönetiminin temel unsurudur. Yoğun bakımdaki nutrisyon ihtiyacı, destekleyici önlemlerin ayrılmaz bir bileşenidir. COVID-19’lu yoğun bakım hastalarının nutrisyonel yönetimi, prensipte solunum sıkıntısı ile başvuran diğer tüm yoğun bakım hastalarına benzerdir. Özellikle şok tablosu gelişen COVID-19’lu hastalar ile ilgili kanıt eksikliği göz önüne alındığında; mevcut önerilerin çoğu genel olarak sepsis ya da akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) geçiren kritik hastalardan elde edilen dolaylı kanıtlara dayanmaktadır.

Yetişkin Kritik Hastaların Beslenme Destek Tedavisi ve Değerlendirilmesi için 2016 SCCM/ASPEN Kılavuzları biraz eskidir çünkü onları destekleyen literatür araştırması Aralık 2013’te sona ermiştir (1,2). ESPEN ise ilgili kılavuzlara sahip olmakla birlikte yakın zamanda COVID-19’lu hastalara hitaben yeni bir makale hazırlamıştır (henüz yayınlanmadı) (3). Bu kısa derleme, mevcut en iyi kanıtlara dayanarak beslenme tedavisinin zamanlamasını, yolunu ve izlenmesini ele alacak; aynı zamanda bu hastalık süreciyle ilgili temel rehber ilkeleri göz önünde bulundurarak COVID-19 hastalığına özgü yönetim hakkında rehberlik sağlayacaktır.

SARS-CoV2 Yönetimi için Yol Gösterici İlkeler

COVID-19’lu hastanın bakımı ile ilgili diğer tüm müdahaleler gibi, kritik hastalarda beslenme uygulaması aşağıdaki ilkeler dikkate alınarak yapılmalıdır:

  1. Maruziyeti sınırlamak için tüm girişimlerin bir arada yapılması anlamına gelen “küme bakımı” metodu uygulanmalıdır.
  2. Hastalık Kontrol Merkezleri’nin (CDC) önerilerine uygun olarak; aerosol/damlacık maruziyetini en aza indirmek için el hijyenine önem verilmeli, sağlık çalışanlarını korumak ve hastalığın yayılmasını sınırlamak için kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanılmalıdır.
  3. Bakım sağlayan personel sayısını sınırlandırarak ve diğer KKE koruma stratejilerini optimize ederek, Amerika Birleşik Devletleri’nin çeşitli bölgelerinde tükenen KKE’nin kullanımını kontrol altında tutun.

Öneri 1: Beslenme Değerlendirmesi

Diyetisyenler, hemşireler ve beslenme değerlendirmesinde yer alan diğer sağlık uzmanları da dahil olmak üzere tüm sağlık çalışanlarına, COVID-19 hastalığı olan tüm hastalar için CDC tarafından belirlenen KKE standartlarına ve kurumsal önerilere uymaları önerilir. KKE’de koruyucu gözlük, izolasyon kıyafeti, yüz siperi ve N95 maske (https://www.coronavirus.gov) bulunur. Sınırlı KKE sayısı sebebiyle pragmatik bir yaklaşım olarak, birçok diyetisyen, YBÜ’ye veya hasta odalarına ayrı olarak girmemekte ve beslenme odaklı bir fizik muayene yapamamakta ve hastalarla ilgili fiziksel veri toplanması için diğer sağlık çalışanlarına güvenmektedir. Diyetisyenler, hastayı veya aileyi aramak ve çeşitli platformlar üzerinden (görsel ve işitsel) tele-sağlık (internet ve telefon) görüşmeleri yapmak gibi farklı yöntemleri de değerlendirme verilerini toplamak için kullanmaktadır. Güvenli bir beslenme bakım planı geliştirmek için diyetisyenin değerlendirme bulgularını, bilginin nereden/nasıl alındığını belgelemesi ve diğer tıbbi ekiplerle iş birliği yapıp koordine olması her zamankinden çok daha önemlidir.

Öneri 2: Beslenme Başlangıcının Zamanlaması

En önemli konu beslenmeye başlama zamanıdır. Yoğun bakım ünitesine kabulden sonra 24-36 saat içinde veya entübasyon ya da mekanik ventilasyon uygulandıktan sonraki 12 saat içerisinde, erken enteral nutrisyonun (EN) başlatılması amaçlanmalıdır. Oral alımını sürdüremeyen hastada, hem 2016 SCCM/ASPEN hem de 2019 ESPEN kılavuzları tarafından erken enteral nutrisyon uygulaması önerilmektedir (1,3). 1979 ve 2012 yılları arasında yapılan randomize kontrollü çalışmaların meta-analizleri, girişimsel hastalara erken EN uygulanmasının, bu tür tedavinin ertelendiği veya bırakıldığı kontrollere kıyasla mortaliteyi ve enfeksiyonları azalttığını göstermektedir (1,2). Hastaların SARS-CoV-2’ye yakalanmadan önce beslenme açısından sorunsuz oldukları ve hastalığın akut fazının sınırlı olduğu varsayılarak, YBÜ nutrisyon uygulamaları için genel kılavuz önerileri yeterlidir. Sepsis veya şok gelişen hastaların çoğunun, erken enteral nutrisyonu trofik bir oranda tolere ettiği gösterilmiştir (4).

Erken gastrik enteral nutrisyonun mümkün olmadığı yüksek riskli hastada, mümkün olan en kısa sürede parenteral nutrisyon başlatılmalıdır1,2. Bağırsak iskemisi, şokta nadirdir; klinik çalışmalarda %0,3’lük genel bir insidans bildirilmektedir4.Bununla birlikte, iskemik bağırsak için endişenin daha büyük olabileceği ve uzun bir yoğun bakım ünitesi kalışının beklendiği bu olağandışı COVID-19 hastalığında, parenteral nutrisyona geçiş eşiğinin daha düşük olması gerekebilir.  Erken parenteral nutrisyon, enteral erişim cihazının ilk yerleştirilmesi ve bakımı için gereken prosedürlerinden kaçınarak sağlık çalışanlarına hava yoluyla damlacık bulaşmasını azaltacak ve iskemik bağırsak endişelerini ortadan kaldıracaktır.

Öneri 3: Besin İletiminin Yolu, Tüp Yerleştirilmesi ve Metodu

Enteral nutrisyon (EN) parenteral nutrisyona (PN) göre daha fazla tercih edilmektedir. Formülün mideye 10-12 Fr nazogastrik tüp yoluyla infüzyonu ile besleme, minimum uzmanlık gerektirir ve daha erken beslenmeyi kolaylaştırır. Enteral nutrisyon intoleransı sebebiyle gastrik beslenme başarısız olursa, ikinci adım olarak motiliteyi artırmak için bir prokinetik ajan kullanılması önerilmektedir. Post-pilorik EN, ancak bu stratejiler başarısız olduktan sonra önerilmektedir. Hava izolasyonunun ihlalini en aza indirmek ve sağlık çalışanlarının maruziyetini sınırlamak için post-pilorik beslenme tüpüne ihtiyaç duyan hastalara endoskopi veya floroskopik görüntüleme gerektirmeyen tekniklerle odasında işlem yapılmalıdır. FDA onaylı, gerçek zamanlı elektromanyetik veya entegre görüntüleme rehberliği kullanan yerleştirme stratejileri, kurumun politikasına ve prosedürlerine uyması durumunda yerleştirme teyidi için abdominal x-ray ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Çoğu durumda, entübasyon sırasında büyük çaplı bir nazogastrik (NGT) veya orogastrik (OGT) tüp yerleştirilebilir. Halihazırda, kullanıma uygun olan tüp ile tüplü beslenmeye başlamak uygundur. Doğrulayıcı abdominal röntgenler, göğüs röntgeninin çekileceği zaman alınmalıdır. Herhangi bir enteral erişim cihazının yerleştirilmesi öksürüğe neden olabilir ve aerosol üretici bir prosedür olarak değerlendirilmelidir. Mümkünse burun deliğine yerleştirme sırasında hastanın ağzını kapalı tutun ve tüp yerleştirme sırasında N-95 maskeleri ile kişisel koruyucu ekipman (KKE) (Powered Air-Purifying Respirator-PAPR) kullanımına ilişkin CDC yönergelerini izleyin. Post-pilorik beslenme tüpleri daha küçük çaplı olma eğilimindedir ve bu nedenle küme bakım ve hasta temasını sınırlama amacı ile ortaya çıkabilecek daha büyük bir NGT/OGT deliğine kıyasla daha az yıkama ile tıkanma olasılığı daha yüksektir. Ek olarak, KKE’nin potansiyel kıtlığı göz önüne alındığında bu yüksek riskli hastalara sık karın muayenesi yapılması pek ideal değildir. Son olarak, post-pilorik beslenme tüplerinin yerleştirilmesi mide tüplerinden daha uzun sürebilir ve sağlık pratisyeninin maruziyet süresini artırabilir.

Bolus EN yerine sürekli EN kesin bir şekilde önerilir; bu hem ESPEN hem de SCCM / ASPEN kılavuzları tarafından desteklenmektedir 1-3. Birçok meta-analiz sürekli EN ile, diğer sonuç parametrelerinde hiçbir fark olmadan ishalde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir3.  Ayrıca bolus EN daha sık hasta ile etkileşim gerektireceği için sürekli EN, sağlık ekibinin SARS-CoV-2’ye maruziyetini azaltmaktadır. Hasta odası; pompaların odanın “dışında” yerleştirilmesine müsaitse buna mümkün mertebe beslenme pompası ve torba seti de dahil edilmelidir. Uygun akışa izin veren, EN bağlantı parçaları ve dağıtım sistemi ile uyumlu, olabildiğince fazla sayıda uzatma tüpü kullanın. Enteral besleme tüpü yoluyla ilaç uygulaması ile ilgili sorunları eczacınıza danışın.

Gastrointestinal (GI) tutulumu olan COVID-19 hastalarında erken EN tercih edilmeyebilir5. Solunum semptomlarının başlamasından önce bazı hastalar başlangıçta ishal, bulantı, kusma, karın rahatsızlığı ve bazı durumlarda gastrointestinal kanama ile başvururlar5. Bazı kanıtlar, GI semptomların gelişiminin daha ağır hastalık şiddetinin göstergesi olduğunu söylemektedir. Viral RNA bileşenlerinin varlığı, bu hastaların dışkılarında ve solunum örneklerinde belgelenmiştir (sadece dışkı örneklerinde %53 pozitif test olduğunu gösteren bir çalışma)6. Özofagus, gastrik, duodenal ve rektal mukozanın biyopsisinde glandüler hücrelerde bulunan bir ACE2 proteininin (SARS-CoV-2 için bir hücre reseptörü) varlığıyla daha başka GI tutulumları doğrulanmıştır6,7. Bu bulgular, SARS-CoV-2 virüsü için fekal-oral bulaşma yolunu ve konakçı hücrelere olası bir giriş şeklini göstermektedir6,7. COVID-19 ile indüklenen GI semptomlarının kesin mekanizması büyük ölçüde anlaşılması zor olsa da, mevcut olduğunda PN’nin erken kullanımı düşünülmeli ve GI semptomları azaldığında EN’ye geçilmelidir.

COVID-19 hastalığı olan kritik hastaların, çoklu komorbiditeler ile birlikte daha yaşlı oldukları bildirilmiştir. Bu hastalar genellikle refeeding sendromu riski altındadır. Bu nedenle, kritik hastalarda önceden var olan malnutrisyon veya refeeding sendromu için diğer risk faktörlerinin belirlenmesi hayati öneme sahiptir. Refeeding sendromu riski varsa EN veya PN ile beslenen hastalarda kalori hedefinin yaklaşık %25’inden başlanmasını; kalori yavaş bir şekilde arttıkça serum fosfat, magnezyum ve potasyum düzeylerinin sık sık izlenmesini öneririz. İlk 72 saatlik beslenme en yüksek riskli dönemdir.

Öneri 4: Beslenme Dozu, Hedefe Doğru İlerleme ve Düzenlemeler

Besleme, hipoklorik veya trofik olarak tanımlanan düşük doz EN ile başlatılmalı ve 15-20 kcal / kg gerçek vücut ağırlığı (GVA)/gün enerji hedefine ulaşmak için kritik hastalığın ilk haftasında tam doz EN’ye yavaşça ilerletilmelidir (kalori gereksinimlerinin %70-80’i) ve 1.2-2.0 g/kg GVA/gün protein hedefi olmalıdır. PN gerekliyse konservatif dekstroz içeriği ve hacmi kritik hastalığın erken evresinde kullanılmalı ve yukarıda belirtilen enerji hedeflerini karşılamak için yavaşça ilerletilmelidir. Enerji gereksinimleri ideal olarak indirekt kalorimetri ile belirlenebilmesine karşın “küme bakımı” ilkesi özellikle önemlidir ve bunun yerine COVID-19 hastaları için pratik bir yöntem olarak enerji gereksinimlerini tahmin etmek için ağırlık temelli denklemlerin kullanılmasını önermekteyiz. Lipitten gelen enerji ve gerekli toplam enerji bakımından beslenme gereksinimleri hesaplanırken propofolün kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır.

Yüksek veya yükselen dozlarda vazopresör desteği gerektiren hemodinamik instabilitesi olan hastalarda, çoklu vazopresör ajanları alan hastalarda veya laktat seviyelerinde yükselmede EN durdurulmalıdır. EN, hasta yeterli düzeyde resüsite edildikten ve/veya sürekli ortalama arter basıncı >65 mmHg olan stabil bir vazopresör dozundan sonra başlatılabilir/yeniden başlatılabilir4,8.

Trofik beslemenin başlamasından 6-12 saat öncesine kadar veya EN başlamadan önce açıklanamayan karın ağrıları, bulantı, ishal, belirgin abdominal distansiyon, hava/sıvı düzeyleri ile ince ve kalın bağırsağın genişlemiş kıvrımları, pnömatozis intestinalis veya artan nazogastrik çıktılarla ile kendini gösteren gastrointestinal intoleransı bulunan hastalarda EN durdurulmalı ve PN kesinlikle düşünülmelidir8,9.

Öneri 5: Enteral Ürün Seçimi

Kritik hastalığın erken akut fazında standart yüksek proteinli (>%20 protein) polimerik izosmotik enteral formül kullanılmalıdır. Hastanın durumu düzeldikçe ve vazopresör gereksinimleri azaldıkça lif ilavesi düşünülmelidir. Önemli GI disfonksiyonu varsa lifsiz bir formül daha iyi tolere edilebilir. GI disfonksiyonu iyileşir iyileşmez, bağırsak mikrobiyotası üzerine nutrisyonel olmayan faydaları bakımından lif içeren bir formül veya supplement denenmelidir. Hayvan modelleri ve küçük birkaç insan deneyi, balık yağı içeren formülasyonların bağışıklık modülasyonunda ve viral enfeksiyonların temizlenmesinde yardımcı olabileceğini söylemektedir. Balık yağı metabolitleri (Specialized Pro-resolving Mediators) aktif katılımcı gibi görünmektedir. Şu anda elimizdeki hayvan verileri ve birkaç insan deneyi, kısıtlı spesifik insan deneyleri bunu resmi bir öneri haline getirmek için uygundur. Toleransı arttırmak için diğer formüllerle (küçük peptit/MCT yağı formülleri) teorik faydalar tanımlansa da tıbbi bir yoğun bakım ünitesinde benzer bir hasta popülasyonunda sonucun iyileştirilmemesi ek maliyetlerini haklı çıkarmamaktadır. Protein paketleri, probiyotikler veya çözünür lifler gibi herhangi bir tamamlayıcı besin modülü, küme bakımı ilkesini sağlamak için günde bir kez verilmelidir.

COVID-19’un akut inflamatuvar fazı sırasında YBÜ kalışının ilk haftasında PN gerekiyorsa, yayınlanan kılavuzlarda belirtildiği gibi saf soya fasulyesi lipit emülsiyonlarının kullanımı için sınırlayıcı adımlar atılmalıdır3. Bu, soya fasulyesi lipitlerini vermeyerek veya alternatif karışık lipit emülsiyonları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Propofol alan bu hastaların hızla şiddetli hipertrigliseridemi geliştirdiğine dair anekdot raporları vardır. Lipit içeren ürünlerin başlanmasından sonra propofol ve/veya intravenöz lipit emülsiyonları alan bu hastalarda gidişatın erken dönemlerinde (mesela 24 saat içinde) serum trigliserit düzeylerini izleyin. Propofol alan hastalarda serum trigliseritin kontrol edilmesini tavsiye etsek de SARS-CoV2 hastalarının bir alt grubunda ikincil hemofagositik histiyositoze (ikincil HLH) benzeyen bir sitokin fırtınası gelişir ve serum trigliserit, sekonder HLH’yi belirleme kriterlerinin bir parçasıdır. Sekonder HLH’yi propofol ile ilişkili hipertrigliseridemiden ayırt etmek için, yükselmiş bir trigliserit yorumlanırken diğer sekonder HLH kriterlerini dikkate almanızı öneriyoruz10

Öneri 6: Beslenme Toleransının İzlenmesi

Enteral beslenme intoleransı (EFI), kritik hastalığın erken ve geç akut evrelerinde yaygındır. COVID-19 hastalarından edinilen erken deneyim, gastrointestinal semptomların (EFI olarak ortaya çıkabilen) hastalığın daha ağır geçecek olmasıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Gastrik rezidüel hacim (GRV) izlemesi; gecikmiş gastrik boşalma ve aspirasyon riskinin tespiti için güvenilir değildir, EN’nin verilmesinde caydırıcı olduğu gösterilmiştir ve beslenme toleransının bir monitörü olarak kullanılmamalıdır11. Bu öneri, yol gösterici ilkelere göre, kritik hastalığı olan COVID-19 hastalarının bakımında SARS-CoV-2’nin sağlık çalışanına bulaşma riskini azaltmakla ilgilidir.

Hastalar; günlük fizik muayene, dışkı ve gaz geçişinin teyidi ile izlenmelidir. Bu gözlemler sağlık ekibinin virüs maruziyetini en aza indirmek için diğer sağlayıcı faaliyetler ile “bir araya getirilmelidir”. Herhangi bir YBÜ hastasında olduğu gibi verilen kalori ve protein yüzdesinin kaydı hem EN hem de PN için kaydedilmelidir.

Öneri 7: Prone Pozisyonundaki (Yüzüstü Konumlanan) Hasta için Beslenme

SARS-CoV-2, akciğer koruyucu ve açık akciğer ventilasyonu ile invaziv mekanik ventilasyon gerektiren akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) yol açabilir. Bu önlemlere rağmen, bazı ARDS hastalarında refrakter hipoksemi gelişir ve yüzüstü pozisyonlandırma, oksijenasyonu iyileştirmek ve bronşiyal sekresyon klirensini arttırmak için ucuz bir tekniktir. Bu strateji, refrakter hipoksemisi ve şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda ventilatöre bağlı azalmış akciğer hasarı ve sağ kalımda artış ile ilişkilendirilmiştir12,13.

Birçok retrospektif ve küçük prospektif çalışma, yüzükoyun pozisyon süresince EN’nin gastrointestinal veya pulmoner komplikasyon riski ile ilişkili olmadığını göstermiştir, bu nedenle yüzükoyun pozisyon gereken hastanın erken EN almasını öneririz14.

Çoğu hasta yüzüstü pozisyonda iken mideye iletilen EN’yi tolere eder, ancak bazen besleme tüpünün post-pilorik yerleştirilmesi gerekebilir. Post-pilorik tüplerin yerleşimi virüse potansiyel maruziyeti artırdığından, COVID-19 hastalarında post-pilorik tüplerin kullanımı sınırlandırılmalıdır. Yüzüstü pozisyonlama sırasında EN uygulandığında mide içeriğinin aspirasyonu, yüz ödemi ve karın içi hipertansiyon riskini azaltmak için yatağın başını en az 10 ila 25 dereceye kadar yükseltmenizi (ters Trendelenburg pozisyonu) öneririz15.

Öneri 8: Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO) Sırasında Beslenme Tedavisi

ECMO, dirençli hipoksemi ve/veya hiperkapni ile şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) hastalarına oksijen vermek ve ventile etmek için destekleyici bir bakım stratejisidir16. COVID-19 hastalığında, ECMO sırasında beslenme desteği için veri mevcut değildir. ECMO sırasında EN’nin önündeki en büyük engellerden biri, ECMO hastalarının gecikmiş mide boşalması ve bağırsak iskemisi riski altında olduğu algısıdır. Ridley ve arkadaşlarının erken gözlem verileri, ECMO alan 107 hastanın %4,5’inde bağırsak iskemisi bulmuştur17. Diğer gözlemsel veriler, ECMO sırasında gastrik EN iletiminin güvenliğini ve tolere edilebilirliğini göstermektedir18. H1N1 pandemisinden alınan gözlemsel verilerden yola çıkarak, çoğu hasta ECMO’yu başlattıktan sonraki 24 saat içinde erken EN’yi tolere etti. EN’nin en büyük gözlemsel çalışmasında Veno-arteriyel (VA) ECMO sırasında Ohbe ve arkadaşları; erken EN’yi gecikmiş EN ile karşılaştırdığında 28 günlük mortalitede iyileşme ve sıfır bağırsak iskemisi insidansı ile ilişkili bulmuştur19. Bu nedenle EFI için yakından izleme yapılan ECMO’lu hastalarda erken dönem düşük doz (trofik) EN başlatılmasını ve kritik hastalığın ilk haftasında hedefe yavaş şekilde ilerlenmesini önermekteyiz. PN kullanılan hastalarda eski ECMO filtreleri oksijenatör içine lipit infiltrasyonuna izin verdiği için endişeler mevcuttu. Bununla birlikte, daha yeni olan ECMO devreleri lipit infiltrasyonu sorununu ortadan kaldırmıştır.

Sahadan Çıkarılan Dersler

Sahadan öğrenilen gerçek zamanlı anektodal dersler, hızla ortaya çıkıyor. Bu dersler tam olarak kanıta dayalı değildir, ancak sahada görevli klinisyenlere yardımcı olabilir ve dikkate alınması önemlidir.

CMS (İçerik Yönetim Sistemi), FaceTime ve Google Duo (sesli ve görsel) gibi çeşitli platformların kullanılması da dahil olmak üzere tele sağlık muayeneleri (sanal ve telefon) için birçok kısıtlamayı kaldırdı ve kapsamı genişletti. Bu, tüm sağlayıcılar (doktorlar, NP (pratisyen hemşire)’ler, PA (doktor asistanı)’lar ve diyetisyenler) için geçerlidir. İfade edilen eyalet lisans kurallarının spesifik desteklenmesi ve uygulanabilmesi için onların olanaklarına danışılmalıdır.

EN’ye ihtiyaç duyan hasta sayısı arttıkça, enteral pompa sıkıntısı olabilir. Bu nedenle, ince bağırsak beslemesi olan veya intolerans belirtileri olan hastalara enteral pompa dağıtım önceliği verilmeli ve pompa alamayanlar için sürekli gravity feeding (doğal akışlı besleme) denenmelidir. Ayrıca, EN torba ürünlerinin eksikliğinde alternatif enteral uygulama setleri düşünülmelidir.

PN için; özellikle standart PN bileşenleri eksikse, PN hazırlanması için eczacının birleştirme süresini azaltmanın potansiyel bir yolu olarak çok bölmeli torba PN ürünlerinin kullanımını değerlendiriniz.

PN pompaları ayrıca uzatma borusuna sahip olabilir ve bu şekilde odanın dışından ayar yapmaya izin verilir.

Aşağıdaki EN bakım algoritmasını kullanmayı göz önünde bulundurunuz.

Sonuç

COVID-19 hastalığı olan hastaya beslenme tedavisinin uygulanması, Avrupa ve Kuzey Amerika toplumsal kılavuzları tarafından önerilen kritik bakım beslenmesinin temel ilkelerine uygun olmalıdır. Küme bakımına yardımcı olan stratejileri teşvik etmek amaçlı bu hastalara özgü olarak sağlık çalışanlarının hastalarla etkileşimde bulunma sıklığını azaltın, ek ekipmanların kontaminasyonunu en aza indirgeyin ve yoğun bakım ünitesinin dışına transporttan kaçının. Bu stratejiler aralıklı veya bolus infüzyon yerine sürekli beslenme kullanımı, indirekt kalorimetri mümkün olmadığında enerji gereksinimlerinin ağırlık temelli denklemlerle hesaplanması, EN intoleransının bir göstergesi olarak gastrik rezidüel hacimlerin kullanılmasından kaçınılması ve besleme tüp yerleşimi için endoskopik veya floroskopik tekniklere olan ihtiyacı azaltmak gibi basit önlemlerle gerçekleştirilebilir.

Çoğu YBÜ hastası gibi COVID-19 hastalarının EN’yi tolere etmesi ve bağırsak mukozasının luminal besinlerle lavajlanarak olumlu fizyolojik tepkiden faydalanması beklenmektedir. Bununla birlikte, kritik hastalığı olan diğer popülasyonların aksine, COVID-19 hastalığı olan hasta için PN’ye geçiş eşiğinin daha düşük olması gerekebilir. Özellikle şiddetli septik şok geçiren veya yüksek basınçlı solunum desteği gereken (NIV, CPAP veya PEEP) bu hastalarda PN kullanımı, iskemik bağırsak riskini minimize etmeye yardımcı olabilir ve enteral erişim cihazının yerleştirilmesi işleminin ve sürdürülebilmesi için gerekli olan hemşire bakımından kaçınarak sağlık çalışanlarının damlacık/aerosol bulaşma riskini azaltabilir.

 

Kaynaklar

  1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al.;Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically illpatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211.
  2. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al.;Society of Critical CareMedicine; AmericanSociety of ParenteralandEnteralNutrition. Guidelinesfortheprovisionandassessment of nutritionsupporttherapy in theadultcriticallyillpatient: Society of Critical CareMedicine (SCCM) andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition (A.S.P.E.N.). Critical CareMedicine. 2016 Feb;44(2):390-438.
  3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinicalnutrition in theintensivecareunit. ClinicalNutrition. 2019 Feb;38(1):48-79.
  4. Patel JJ, Rice T, Heyland DK. Safetyandoutcomes of earlyenteralnutrition in circulatoryshock. JPEN J ParenterEnteralNutr. Feb 12 2020. doi: 10.1002/jpen.1793.
  5. Pan L, Mu M, Yang P, Sun Y, et al. Clinicalcharacteristics of COVID-19 patientswithdigestivesymptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenterstudy. AmericanJournal of Gastroenterology. 2020 Mar 18. https://journals.lww.com/ajg/Documents/COVID_Digestive_Symptoms_AJG_Preproof.pdf
  6. Xiao F, Tang M, Zheng X et al. Evidenceforgastrointestinalinfection of SARS-CoV-2. Gastroenterology 2020 Mar 3. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055.
  7. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinalmanifestationsandpotentialfecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020 Mar 3. doi: https://doi.org/10.1053/ j.gastro.2020.02.054.
  8. Arabi YM, McClave SA. Enteralnutritionshould not be giventopatients on vasopressoragents. Critical CareMedicine. 2020 Jan;48(1):119-121.
  9. Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, et al.; NUTRIREA-2 Trial Investigators; ClinicalResearch in IntensiveCareandSepsis (CRICS) group. Enteralversusparenteralearlynutrition in ventilatedadultswithshock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-groupstudy (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 Jan13;391(10116):133-143.
  10. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ, et al., HLH AcrossSpeciality Collaboration, UK. COVID-19: considercytokinestormsyndromesandimmunosuppression. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.
  11. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, et al.;ClinicalResearch in IntensiveCareandSepsis (CRICS) Group. Effect of not monitoringresidualgastricvolume on risk of ventilator-associatedpneumoniain adultsreceivingmechanicalventilationandearlyenteralfeeding: a randomizedcontrolledtrial. JAMA. 2013 Jan 16;309(3):249-56.
  12. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, ClementiE,etal.Before-afterstudy of a standardized ICU protocolforearlyenteralfeeding in patientsturned in theproneposition. ClinicalNutrition. 2010 Apr;29(2):210-6.
  13. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al.; PROSEVA StudyGroup. Pronepositioning in severe acuterespiratorydistresssyndrome. New EnglandJournal of Medicine. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
  14. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, QuintanaEstelles MD, GarciaGigorro R, TercerosAlmanza LJ, SanchezIzguierdo JA, et al. Enteralnutrition in patientsreceivingmechanicalventilation in a proneposition. JPEN J ParenterEnteralNutr. 2016 Feb;40(2):250-5.
  15. Kallet RH. Thevexing problem of ventilator-associatedpneumonia: observations on pathophysiology, publicpolicy, andclinicalscience. RespiratoryCare. 2015 Oct;60(10):1495-508.
  16. Hardin CC, Hibbert K. ECMO for severe acuterespiratorydistresssyndrome. New EnglandJournal of Medicine. 2018 Sep 13;379(11):1092-3.
  17. Ridley EJ, Davies AR, Robins EJ, Lukas G, Bailey MJ, Fraser JF. Nutritiontherapy in adultpatientsreceivingextracorporealmembraneoxygenation: a prospective, multicentre, observationalstudy. Critical CareandResuscitation. 2015 Sep;17(3):183-9.
  18. Bear DE, Smith E, Barrett NA. Nutritionsupport in adultpatientsreceivingextracorporealmembraneoxygenation. NutrClinPract. 2018 Dec;33(6):738-746.
  19. Ohbe H, Jo T, Yamana H, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Earlyenteralnutritionforcardiogenicorobstructiveshockrequiringvenoarterialextracorporealmembraneoxygenation: a nationwideinpatientdatabasestudy. IntensiveCareMedicine. 2018 Aug;44(8):1258-1265.
Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir