SARS-CoV-2 Enfeksiyonuna Maruz Kalan Hastaların Nütrisyonel Yönetimi için ESPEN’in Uzman Görüşü ve Pratik Kılavuzu

Yazarlar: Rocco Barazzoni, Stephan C. Bischoff, Joao Breda, Kremlin Wickramasinghe, Zeljko Krznaric, Dorit Nitzan, Matthias Pirlich, Pierre Singer

Çevirmenler: Pınar Engin, Yeşim Cemre Ataroğlu, Gülşah Er

Editörler: Simge Kuralay, Eren Örmeci, Kurtuluş Öztürk, Tutku Çakıcı

Kaynak ve İleri Okuma:  Barazzoni, R., Bischoff, S. C., Krznaric, Z., Pirlich, M., & Singer, P. (2020). ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection.

  1. GİRİŞ

Covid-19 salgınının ortaya çıkışı, dünya çapında hem sağlık sistemleri hem de hastalar için benzeri görülmemiş zorlukları doğurmakta ve tehditler oluşturmaktadır [1-5]. Hastalık,  primer olarak solunum sistemini etkisi altına almaktadır [1-5]; ancak çoklu organ yetmezliğine yol açarak ölümcül olabilir [3]. Uzun süreli yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı gerektiren akut solunum sistemi komplikasyonları, COVID-19 hastalarında primer morbidite ve mortalite sebebi olarak bildirilmiştir. Yaşlı ve polimorbid bireylerde ise daha kötü sonuçlara ve daha yüksek mortaliteye neden olmaktadır [1-5]. YBÜ yatışları -özellikle de uzun süreli olanlar- hastanın iskelet kas kütlesinde ve fonksiyonunda kayıplara sebep olarak malnütrisyonun başlıca ve en bilinen sebebini oluşturur. Bu durum YBÜ’den taburcu olduktan uzun süre sonra da düşük yaşam kalitesine, maluliyete ve morbiditeye yol açabilir [6]. Polimorbiditesi olanlarda, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar gibi kronik hastalıkların bulunması (7) ileri yaş ile birlikte (8) malnütrisyon prevalansı ve daha kötü sonuçlar açısından yüksek risk oluşturur. YBÜ ve hastalığa bağlı malnütrisyonun sebepleri; özellikle iskelet kasındaki katabolik değişikliklerin yanı sıra azalan besin alımı, düşük fiziksel aktivite gibi durumlardır ve bunların tümü yaşlı bireylerde daha şiddetli olabilir [6-8]. Ek olarak; inflamasyon ve sepsis gelişimi, SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının varlığında yukarıdaki tüm süreçlerin hızlanmasına sebep olur. En önemlisi; özellikle yaşlılarda, komplikasyonları etkili bir şekilde azaltmak, çeşitli kronik hastalıklar, YBÜ yatış süresi ve hastanede yatış süresi gibi klinik sonuçları iyileştirmek için uygun nütrisyonel değerlendirme ve doğru nütrisyon tedavisi uygulamak önemlidir[6-8].

Yukarıdaki gözlemler doğrultusunda, COVID-19 hastalarının yönetiminde hem kısa hem de uzun dönemdeki prognozu iyileştirmek için malnütrisyonun önlenmesi, teşhisi ve tedavisi önemlidir. ESPEN yayınladığı bu dökümanda; malnütrisyon ve malnütrisyonun hastanın sağ kalımı üzerindeki olumsuz etkisi ile ilgili olarak, YBÜ’de yatan veya ileri yaş ile birlikte polimorbiditesi bulunan COVID-19 hastalarının nütrisyonel yönetiminde uygulanmak üzere öneriler sunmayı amaçlamaktadır. Öneriler, mevcut ESPEN kılavuzlarına ve uzman görüşlerine dayandırılmaktadır. Covid-19 enfeksiyonunda nütrisyonel yönetim ile alakalı bir çalışma yoktur, aşağıdaki hususlarda sadece klinik tecrübeler ve en iyi bilgiler temel alınmaktadır.

  1. SARS-C0V-2 ENFEKSİYONU OLAN VEYA RİSK ALTINDA BULUNAN BİREYLERDE MALNÜTRİSYONUN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

2.1.Öneri 1:

SARS-CoV-2 enfeksiyonundan ötürü kötü prognoz ve yüksek mortalite açısından daha yüksek risk altında bulunan yaşlı ve polimorbid bireyler malnütrisyon açısından taranarak kontrol edilmeli ve değerlendirilmelidir. Kontrol, başlangıçta MUST kriterleri veya hastanede yatan hastalar için NRS-2002 kriterleri ile yapılmalıdır.

Malnütrisyon riskinin ve varlığının belirlenmesi; akut ve kronik hastalıkları bulunan bireyler ve yaşlı hastalar gibi daha fazla risk altında olanlar da dahil olmak üzere, bütün hastaların genel değerlendirilmesinde birinci adım olmalıdır. Malnütrisyon, sadece düşük vücut ağırlığı olarak değil, sağlıklı vücut kompozisyonunu ve iskelet kas kütlesini koruyamama olarak da tanımlandığı için obez bireyler de benzer kriterlere göre araştırılmalı ve taranmalıdır.

MUST veya NRS-2002 gibi ölçekler, spesifik hastalık varlığında veya genel klinik uygulamalarda malnütrisyon risk taraması için uzun süredir kullanılmaktadır. Malnütre hastaların daha ileri değerlendirmesi için çeşitli tarama ölçekleri kullanılmış ve bu ölçekler klinik uygulamalarda kabul edilmiştir. Subjektif Global Değerlendirme (SGA), geriatrik hastalar için onaylanmış olan Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) ve YBÜ hastaları için onaylanmış olan NUTRIC skoru bu ölçeklerden olup çok daha fazlası da mevcuttur [8,9]. Dünya çapında yer alan klinik nütrisyon dernekleri, malnütrisyon teşhisinde güncel olarak kullanılabilecek GLIM (Malnütrisyonda Küresel Liderlik Girişimi) kriterlerini sunmuştur [10]. GLIM, malnütrisyon teşhisi için iki aşamalı bir yaklaşım önermiştir. İlk olarak MUST ve NRS-2002 gibi onaylanmış ölçekleri kullanarak risk durumunun tanımlanması, ikinci olarak ise malnütrisyon şiddetinin tanımlanması ve derecelendirmesini önermiştir ( Tablo 1). GLIM’e göre malnütrisyon teşhisi için en az 1 etiyolojik kriter ve 1 fenotipik kriter gerekmektedir.

Covid-19’lu hastalarda, olumsuz sonuçlara sebep olduğunu bildiğimiz malnütrisyon riski yüksek olduğu için (örneğin yaşlılar ve komorbiditesi olan bireyler gibi); yukarıdaki hususlar ağır SARS-CoV-2 enfeksiyonu riski taşıyan veya COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar için de tamamen geçerlidir. Nütrisyonel durumunun korunması ve malnütrisyonun önlenmesi veya tedavi edilmesi, nütrisyonel risk altındaki hasta grubunda, gelecekte COVID-19 sebebiyle ortaya çıkabilecek komplikasyonların ve olumsuz sonuçların azaltılması açısından önemli bir etkiye sahiptir. COVID-19’a özellikle bulantı, kusma ve gıda alımını veya emilimini bozan diyare eşlik edebilir [2]; böylece iyi bir nütrisyon durumu, şiddetli COVID-19 riski altındaki hastalar için bir avantaj sağlar. Yeni tip koronavirüse dair potansiyel müdahaleler ile ilgili güncel bir araştırmada Çinli uzmanlar, enfekte hastalarda nütrisyon durumunu genel tedavilerden önce değerlendirmeyi önermiştir [11].

Influenza enfeksiyonlarına bakıldığında; virüs tipi, malnütrisyon varlığı, hastane enfeksiyonları, solunum yetmezliği ve röntgende gözlenen akciğer infiltrasyonu gibi faktörler, mortalite belirleyicileri olarak varyasyon analizleri ile tanımlanmıştır [12]. Ayrıca malnütre çocukların, viral pnömoni ve enfeksiyon kaynaklı olarak hayati risk altında olduğu dikkate alınmalıdır. Örnek olarak HIV enfeksiyonu ile hastaneye yatırılan çocuklarda, pnömoni ve malnütrisyonun mortalite açısından son derece belirleyici olduğu görülmüştür [13].

Tablo 1: Malnütrisyon teşhisinde etiyolojik ve fenotipik kriterler [9];

FENOTİPİK KRİTERLER ETİYOLOJİK KRİTERLER

 

 

 

 

 

Kilo Kaybı (%)

 

 

 

Son 6 ayda >%5

veya

6 aydan uzun sürede >%10

 

Azalmış Besin Alımı ve Emilimi

 

>1 hafta

Enerji ihtiyacının %50’si

veya

>2 hafta

Besin alımındaki herhangi bir azalma

ya da

Besin emilimini olumsuz etkileyen herhangi bir gastrointestinal hastalık varlığı

 

 

Düşük Vücut Kütle

İndeksi (kg/m²)

 

<70 yaş için <20  kg/m²

veya

>70 yaş için <22 kg/m²

Asya:

<70 yaş için <18.5  kg/m²

veya

>70 yaş için <20  kg/m²

 

 

İnflamasyon

 

Akut hastalık/yaralanma

veya

Kronik hastalık ile ilişkili olarak

Azalmış Kas Kütlesi Onaylanmış olan vücut kompozisyonu ölçüm teknikleri ile azalma

 

 2.2. Öneri 2:

Malnütrisyonlu olgularda, uzmanlara danışarak (diyetisyenler, klinik beslenme uzmanları veya uzman doktorlar) beslenme durumu optimize edilmeye çalışılmalıdır.

1918 grip pandemisinin verilerini kapsayan retrospektif analiz, hastalık şiddetinin viral faktörlere ve konak faktörlerine bağlı olduğunu göstermiştir. Influenza morbidite ve mortalitesine etki eden konakçı faktörlerinin başında yaş, hücresel ve hümoral immün tepkiler, genetik faktörler ve beslenme gelmektedir [11]. Malnütrisyon ve kıtlık, hastalık şiddeti ile ilişkilidir. Ayrıca genç popülasyonda mortalite ile de bağlantılıdır. Yetersiz beslenme, 21. yüzyıl ve sonrasındaki viral pandemiler için sorun yaratmaya devam etmektedir. Öyle ki kronik malnütrisyonun, 2009 grip pandemisi boyunca Guatemala’lı çocuklarda görülen yüksek morbidite ve mortalite oranında payı olduğu düşünülmektedir [12]. Gelecekteki virüs pandemilerinde, yetersiz beslenmenin ve aşırı beslenmenin hastalığın şiddetini artırmasıyla birlikte malnütrisyonun “çifte yükü” ile karşı karşıya kalabiliriz. Obezitenin, grip virüsü enfeksiyonu sebebiyle hastaneye yatışları ve ölümleri artırdığı; hem virüse özgü CD8 + T hücrelerinin yanıtlarını hem de antikor yanıtlarını inhibe ettiği kabul edilmektedir [11]. Bu nedenle gelecekteki virüs pandemileri, sadece yetersiz beslenmeden etkilenenleri değil aynı zamanda sayıları hızla artan obez bireyleri korumak için de zorlayıcı olacaktır [11]. Bu durum özellikle DSÖ (WHO) Avrupa Bölgesi için önemlidir. Çünkü, çoğu Avrupa ülkesinde obezite ve fazla kilo, popülasyonun %30 – 70’ini etkilemektedir [14]. Güncel bir Japon çalışmasında malnütrisyon ve pnömoni, tıbbi müdahaleye cevap verebilen grip enfeksiyonunda prognostik faktör olarak tanımlanmaktadır.  Öngörülen bağımsız değişkenler ile Cox oransal tehlikeler modellemesi yapıldığında; erkek cinsiyet, şiddet skoru, serum albümin seviyeleri ve pnömoni varlığı; grip başlangıcından 30 gün sonra sağkalım ile ilişkiliydi [13].

Özellikle polimorbiditesi bulunan dahiliye hastaları [7] ve geriatrik hastalarda [8], çeşitli ESPEN kılavuzlarını temel alarak öneriler sunmaktayız. COVID-19 ile ilişkili olarak karşılaşılabilecek çeşitli durumlardaki spesifik öneriler için, kılavuzların tamamına başvurmaktayız. Aynı bireyde en az iki kronik hastalığın varlığı “polimorbidite” olarak tanımlanabilir. Bu da yüksek nütrisyonel risk ile karakterizedir. Yaşlı bireyler; komorbiditelerin artması, yaşlanma süreci ile birlikte vücut kompozisyonunun değişmesi, kademeli olarak iskelet kas kütlesinin ve fonksiyonunun kaybı, ağız ve çiğneme problemleri,  psikososyal sorunlar, bilişsel bozukluklar, düşük gelir düzeyi gibi sorunlara bağlı olarak yüksek risk altındadır. Kronik hastalıklara sahip obez yaşlı bireyler, düşük iskelet kas kütlesi ve fonksiyonu açısından risk altındadır. Bu nedenle de yukarıdaki önerilere bütünüyle dahil edilmelidirler. Günlük besin alımını sınırlandıran diyet kısıtlamalarından kaçınılmalıdır. Diğer hastaların ve sağlık çalışanlarının enfeksiyon riskini en aza indirgemek amacıyla, COVID-19 hastalarının danışmanlık süreci mümkün olduğunca telekonferans, telefon veya diğer araçlar kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

Enerji Gereksinimi: Bir ölçüm sistemi mevcut ve sterilizasyonu da sağlanabiliyor ise indirekt kalorimetri kullanılabilir. Alternatif olarak prediktif denklemlere veya vücut ağırlığı bazlı formüllere de başvurulabilir.

  1. 27 kkal/kg/gün; 65 yaş üzeri polimorbid hastalar için günlük toplam enerji harcaması (öneri 4.2, referans [7])
  2. 30 kkal/kg/gün; şiddetli düzeyde düşük ağırlığa sahip polimorbid hastalar için günlük toplam enerji harcaması (öneri 4.3, referans [7])*
  3. 30 kkal/kg/gün, yaşlı hastalarda enerji alımı için referans değer; bu değer beslenme durumu, fiziksel aktivite düzeyi, hastalık varlığı ve toleransı açısından bireye özel olarak ayarlanmalıdır (öneri 1, referans [8]).

*Şiddetli düzeyde düşük ağırlığa sahip hastalarda 30 kkal/kg vücut ağırlığı hedefine dikkatli ve yavaşça ulaşılmalıdır; çünkü bu popülasyon, refeeding sendromu açısından yüksek risk altındandır.

Protein Gereksinimi: Genellikle aşağıdaki formüller aracılığıyla hesaplanır:

  1. Yaşlı hastalar için 1 gr protein/kg/gün; değerler beslenme durumu, fiziksel aktivite düzeyi, hastalık varlığı ve tolerans açısından bireye özel olarak ayarlanmalıdır (öneri 2, referans [8]).
  2. Vücut ağırlığındaki olası kayıpları önlemek, komplikasyon riskini ve hastanede kalış süresini azaltmak, fonksiyonel sonucu iyileştirmek için polimorbiditesi mevcut olan ve yatan hastalarda ≥1 gr protein/kg/gün (öneri 5.1, referans [7]).

Yağ ve Karbonhidrat Gereksinimi: Hastanın enerji gereksinimi dikkate alınarak, yağ/karbonhidrattan gelen enerji oranı yüzde 30:70 (solunum yetmezliği olmayanlar hastalarda) ve yüzde 50:50 (ventilasyonlu hastalarda, aşağı bakınız) arasında olacak şekilde ayarlanmalıdır.

2.3. Öneri 3

Malnütrisyonlu hastalara yeterli düzeyde vitamin ve mineral takviyesi sağlanmalıdır. Viral enfeksiyonların önlenmesine yönelik genel nütrisyonel yaklaşımın bir parçası; hastalığın olumsuz etkilerini potansiyel olarak azaltmak için vitaminlerin yeterliliğinin sağlanması ve/veya takviye edilmesidir [15].

Destekleyici bir örnek olarak; bir grup çalışma D vitamini eksikliği ile grip (influenza) [16-19], insan immün yetmezlik virüsü (HIV) [20] ve hepatit C [21] gibi bir dizi farklı viral hastalık arasında ilişki gözlemlerken, başka bir grup çalışma ise D vitamini eksikliği ve grip arasında kesin bir ilişki gözlemlenememiştir. COVID-19 ilk olarak 2019 kışında tanımlandı ve büyük oranda orta yaşlı ve yaşlı bireyleri içeren grubu etkiledi. Gelecekteki araştırmalar, D vitamini yetersizliğinin daha spesifik olarak COVID-19 hastalarını karakterize edip etmediğini ve sonuçlarla ilişkisi olup olmadığını doğrulamalıdır. Bu hipotezi destekler nitelikte, buzağılarda düşük D vitamini düzeylerinin sığır koronavirüs enfeksiyonu riskini arttırdığı bildirilmiştir [24].

Başka bir örnek olarak; A vitamini yeterli miktarda takviye edildiğinde, vücudun enfeksiyonlara karşı savunma mekanizmasını harekete geçirdiği için “anti-enfektif” vitamin olarak tanımlanmıştır. Örneğin; A vitamini eksikliği kızamık ve ishalle ilişkilendirilmekte ve A vitamini eksikliği olan çocuklarda kızamık daha şiddetli geçebilmektedir. Ek olarak; A vitamini takviyesinin kızamık, diyare, kızamığa bağlı gelişen pnömoni, HIV enfeksiyonu ve sıtma gibi farklı bulaşıcı hastalıklarda morbidite ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir. A vitamini takviyesi; sıtma, bulaşıcı akciğer hastalıkları ve HIV gibi hayatı tehdit eden enfeksiyonlar üzerinde komplikasyonlara karşı koruma sağlayabilir. Deneysel modellerde; bir tür koronavirüs olan enfeksiyöz bronşit virüsü (IBV) ile oluşturulan enfeksiyonun etkisi, A vitamini yönünden yeterli bir diyetle beslenen tavuklara göre, A vitamini yönünden daha fakir bir diyetle beslenen tavuklarda daha belirgindi [25].

Genel olarak;  viral enfeksiyonlar sırasında A, E, B6 ve B12, Zn ve Se gibi mikronütrient seviyelerinin düşük olması veya alımlarının yetersiz kalması, olumsuz klinik sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir [26]. Bu görüş, A ve D vitaminlerinin yanı sıra C vitamini, omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri, selenyum, çinko ve demirin de COVİD-19 hastalarının mikronütrient değerlendirmesinde yer alması gerektiği önerisinde bulunan Lei Zhang ve Yunhui Liu’ya ait güncel bir derleme ile doğrulanmıştır [15].

Mikro besin eksikliklerini önlemek ve tedavi etmek önemli olmakla birlikte, mikro besinlerin suprafizyolojik (fizyolojik dozun üzerinde) veya supraterapötik (terapötik dozun üzerinde) miktarlarda deneysel kullanımının, COVID-19’un klinik sonuçlarını önleyebileceği veya iyileştirebileceğine dair kanıt yoktur. Yukarıdaki hususlara dayanarak, genel olarak anti-enfeksiyon savunmasını nütrisyonel açıdan en üst düzeye çıkarmayı amaçladığımız COVID-19 hastaları veya virüs riski altında olan malnütre hastalara, vitamin ve eser elementlerin günlük gereksinim kadar sağlanmasını öneriyoruz.

2.4. Öneri 4

Karantinadaki hastalar önlem alarak düzenli fiziksel aktiviteye devam etmelidir.

COVID-19 riski altında olan ve oldukça ılımlı bir hastalık seyrine sahip enfekte olmuş tüm bireylerde, bulaşıcı riskin en iyi şekilde azaltılması için önerilen, evde karantina yöntemidir. Ancak uzun bir süre evde kalmak; uzun saatler boyunca oturmak, yatmak, uzanmak veya uzanarak çeşitli ekran faaliyetleri ile vakit geçirmek (oyun oynamak, televizyon izlemek, mobil cihazları kullanmak) gibi artan sedanter davranışlara, azalan fiziksel aktiviteye ve dolayısıyla daha düşük bir enerji harcamasına yol açabilir. Bu yüzden karantina süreci; kronik sağlık sorunları, vücut ağırlığında artış, iskelet kas kütlesi ve kas gücü kaybı ile birlikte muhtemelen immün yetersizlik riskinin artmasına ve potansiyel bir kötüleşmeye yol açabilir. Çünkü aerobik egzersizlerin immün sistem üzerindeki pozitif etkisini gösteren çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Yakın tarihli bir makalede Chen ve arkadaşları [27] şu sonuca varmıştır: …mevcut riskli ortamda sağlıklı kalmak ve immün sistemin işlevini sürdürmek için evde fiziksel aktiviteyi sürdürmemiz için güçlü bir gerekçemiz var. Evde çeşitli güvenli, basit ve kolayca uygulanabilir egzersizler yapmak, havadan gelebilecek koronavirüsü önlemek ve formun korunması için çok uygundur. Bu tür egzersizler bunlarla sınırlı olmamak üzere; güçlendirme egzersizleri, denge ve kontrol faaliyetleri, esneme egzersizleri veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. Ev egzersizlerine örnek olarak evde yürümek, gerektiğinde markete yürümek, alışveriş poşetlerini kaldırmak ve taşımak, lunge hareketi yapmak, merdiven çıkmak, oturup kalkmak, sandalye yardımıyla squat yapmak (chair squat), mekik ve şınav verilebilir. Buna ek olarak, geleneksel Tai Ji Quan, Qigong egzersizi ve yoga (ekipman ve fazla yer gerektirmediğinden) her zaman uygulanabileceği için düşünülmelidir. İnternet, mobil teknolojiler ve televizyon aracılığıyla fiziksel aktiviteyi teşvik etmeye ve sunmaya odaklanan e-Sağlık ve egzersiz videolarının kullanılması bu kritik dönemde fiziksel işlevi ve zihinsel sağlığı korumak için diğer geçerli yollardandır. Özel önlemler altında bahçe işi (kendi bahçesi varsa), bahçede yapılabilecek egzersiz (örneğin badminton) veya ormanda yürüyüş/koşu (tek başına veya küçük aile grupları şeklinde en az 2 metre mesafeyi koruyarak) açık hava etkinlikleri dahi düşünülebilir. Zindelik, zihinsel sağlık, kas kütlesi ile enerji tüketimi ve vücut kompozisyonunu korumak için her gün >30 dakika veya gün aşırı >1 saat egzersiz önerilir.

2.5. Öneri 5

Oral beslenme takviyeleri (ONS) hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için mümkün olduğunda kullanılmalıdır; diyet danışmanlığı ve gıda takviyesi, diyet alımını arttırmak ve beslenme hedeflerine ulaşmak için yeterli değilse, ONS 30 gr protein/gün (veya hastaya göre daha fazla protein desteği) dahil olmak üzere en az 400 kcal/gün sağlanmalıdır ve en az 1 ay beslenme tedavisine devam edilmelidir. ONS’nin etkinliği ve beklenen yararı ayda bir değerlendirilmelidir.

Malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi açısından ONS kullanılmasına dair genel kılavuzun COVID-19 enfeksiyonu bağlamında tamamen uygulanabilir olduğunu önermekteyiz (referans 7’deki 2.1-2.3 ve referans 8’deki 23, 26 ve 27 numaralı önerilere de bakınız). Bu nedenle yoğun bakım ünitesi dışında SARS-CoV-2 ile enfekte olan bireyler, yetersiz beslenmeyi önlemek veya iyileştirmek için tedavi edilmelidir. Uygulanabilir olduğunda her zaman oral yol tercih edilmelidir. Kalori hedeflerinin optimizasyonu için bireysel kılavuzları sunmaktayız. Hastaneye yatış sürecinin erken döneminde beslenme tedavisine başlanmalıdır (24-48 saat içinde). Özellikle malnütrisyonlu, yaşlı ve polimorbid hastalar için refeeding sendromunu önlemek amacıyla beslenme tedavisi ve hedefleri yavaş yavaş karşılanmalıdır. ONS, düzenli öğünlere enerji-yoğun alternatifler sunar ve günlük hesaplanmış gereksinimleri düzenli olarak sağlanması gereken mikrobesinlerin (vitaminler ve eser elementler) yanı sıra protein açısından hedefleri karşılamak için özellikle zenginleştirilebilir. Tedaviye uyumdan şüphe edildiğinde tedavinin daha sık değerlendirilmesi ve ONS’yi değiştirmek için potansiyel endikasyon gerekebilir (örneğin haftalık). ONS ve bireyselleştirilmiş beslenme planları ile hastaneden taburcu olan hastaların beslenme tedavisine devam edilmelidir, çünkü önceden var olan beslenme risk faktörleri, hasta için hala devam etmektedir. Akut hastalık ve tekrar hastaneye yatış olursa malnütrisyon riskini arttırabilir veya durumunu kötüleştirebilir.

2.6. Öneri 6

Polimorbid yatan hastalarda ve beslenme gereksinimleri oral olarak karşılanamayan prognozu olan yaşlı hastalarda enteral beslenme (EN) uygulanmalıdır. EN endike değilse veya hedeflere ulaşılamadığında parenteral beslenme (PN) düşünülmelidir.

Enteral beslenme, beslenme ihtiyaçlarının oral yolla karşılanamaması durumunda (örneğin oral alımın üç günden fazla kontraendike olması veya bir haftadan uzun süre enerji gereksinimlerinin yarısının altında olması) uygulanmalıdır. Bu durumlarda EN kullanımı, enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan komplikasyon riskinin daha düşük olması nedeniyle PN’dem daha iyi bir seçenek olabilir (referans 7’deki tavsiye 3.1 ve referans 8’deki 29 numaralı tavsiyeye bakınız). Enteral beslenmenin potansiyel komplikasyonları için izleme yapılmalıdır. Hastanın beslenme durumunu iyileştirmede beklenen yararı sağlamak için hasta yaşına veya teşhisine dayalı enteral veya parenteral beslenme kullanımı ile ilgili herhangi bir sınırlama yoktur.

  1. SARS-CoV-2 ile Enfekte Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme Yönetimi

Burada, yoğun bakım ünitesinde beslenme tedavisi hakkındaki son ESPEN kılavuzuna [6] ve hastanın durumuna göre yönlendirilen solunum tedavisi aşamalarına ilişkin öneriler sunmaktayız [4]. Beslenme değerlendirmesi, Tablo 2’de gösterildiği gibi yoğun bakım hastasına uygulanan solunum desteğini dikkate almalıdır.

  1. Entübasyon Öncesi Dönem

4.1. Öneri 7

Oral diyetle enerji hedefine ulaşmayan COVID-19’lu entübe edilmemiş yoğun bakım hastalarında, önce oral beslenme takviyeleri (ONS) ve daha sonra enteral beslenme tedavisi düşünülmelidir. Enteral yol için sınırlamalar varsa oral veya enteral nütrisyon ile enerji-protein hedefine ulaşmayan hastalar için periferik parenteral nütrisyonun reçete edilmesi önerilebilir.

Noninvazif ventilasyon (NIV): Genel olarak; izleme, NIV ve ekstübasyon sonrası gözlem için yoğun bakım ünitesine başvuran hastaların sadece az bir kısmının (%25-45) The Nutrition Day Yoğun Bakım Ünitesi anketinde gösterildiği gibi oral beslenme ile reçete edildiği bildirilmektedir [28]. Reeves ve ark. [29] ayrıca NIV ile tedavi edilen ARDS hastalarında enerji-protein alımının yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Enteral beslenme ile tedavi edilen NIV hastalarında daha uzun medyan invaziv olmayan ventilasyon süresi ile hava yolu komplikasyonlarının ortaya çıkabileceğine dikkat edilmelidir [30]. Enteral beslenmeye başlama önerisi, beslenme için nazogastrik tüpünün (NGT) yerleştirilmesi,

1) NIV’in etkinliğini tehlikeye atabilecek hava kaçağı,

2) diyafragmatik fonksiyonu etkileyebilen ve NIV etkinliğini etkileyebilen mide dilatasyonu yüzünden bozulabilir [31].

Yukarıdaki gözlemler özellikle yoğun bakım ünitesinde kalışın ilk 48 saatinde hastanın açlığına ve yüksek malnütrisyon ile ilişkili komplikasyon riskine yol açabilecek enteral beslenmenin, hasta için yetersiz düzeyde uygulanmasını açıklayabilir [32]. Bu nedenle bu koşullar altında periferik parenteral nütrisyon düşünülebilir.

Flow Nasal Cannula (FNC) ve High Flow Nasal Cannula (HFNC): Nazal kanül yoluyla oksijen verilen hastalar oral beslenmeye devam etmek için tıbbi olarak uygun kabul edilebilir [33]. Bu teknik kullanıldığında beslenme desteğinin uygulanmasını az sayıda çalışma ele almıştır. Bununla birlikte, sınırlı kanıtlar, HFNC hastalarında malnütrisyonu önlemek veya tedavi etmek için kalori ve protein alımının düşük ve yetersiz kalabileceğini göstermektedir ([34] ve kendi yayınlanmamış verileri). Yeterli enerji-protein uygulamasının göz ardı edilmesi, malnütrisyona ve bununla ilgili komplikasyonlarla beslenme durumunun kötüleşmesine neden olabilir. Oral yol yetersiz ise oral besin takviyeleri veya enteral beslenme ile birlikte besinsel alımın uygun olarak değerlendirilmesi önerilmektedir.

  1. Ventilasyon Dönemi

Başarılı oksijenizasyon olmadan iki saatten fazla HFNC veya NIV uygulandığında, hastanın entübe edilmesi ve hastaya oksijen verilmesi önerilir. ESPEN önerileri [6], beslenme durumunun bozulmasını ve sonucunda gelişebilecek komplikasyonlarla malnütrisyonu önlemek için tamamen uygulanabilir. Yoğun bakımda beslenme ile ilgili ESPEN önerilerine uygun olarak [6], COVID-19 entübasyonlu ve oksijen verilen hastalar için önerileri şu şekilde özetliyoruz:

Tablo 2.

Yoğun Bakım Hastasına Uygulanan Solunum Desteğine Bağlı Beslenme Desteği

Durum Önlem Yoğun Bakım Ünitesi

1-2. Gün

Yoğun Bakım Ünitesi

2-   Gün

Önlem Rehabilitasyonu
Oksijen desteği ve mekanik ventilasyon O2 desteği düşünün ya da herhangi bir şey uygulamayın

(Yüksek) Akış Burun Kanülü

 

FNC ardından mekanik ventilasyon Mekanik ventilasyon Olası ekstübasyon ve gözetime alma
Organ Yetmezliği Bileteral Pnömoni, Trombopeni Solunumun bozulması; ARDS; olası şok Olası çoklu organ yetmezliği Ekstübasyondan sonra aşamalı iyileşme
Beslenme Desteği Malnütrisyon Taraması; Oral Beslenme/ONS, Gerekirse Enteral/Parenteral Beslenme FNC veya NIV durumunda enerji ve protein hedefini tanımlamak, enerji / proteini oral veya enteral olarak, eğer mümkün değilse parenteral olarak uygulamak Yeterli protein ve mobilizasyonu sağlamak için erken enteral beslenme tercih edilmeli Disfajiyi değerlendirin ve mümkünse oral beslenme tercih edilmeli; eğer değilse enteral veya parenteral beslenme.

Protein alımının arttırılması ve egzersiz uygulaması

Enfeksiyonun ilerlemesine göre, yoğun bakım ortamında solunum desteği ile birlikte tıbbi bir beslenme tedavisi önerilmektedir.

Kısaltmalar: ICU: yoğun bakım ünitesi, FNC: nazal kanül akımı, ARDS: Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu, MOF: çoklu organ yetmezliği, ONS: oral besin takviyesi

5.1. Öneri 8

Yoğun bakım ünitesindeki entübe edilen ve ventilasyonlu COVID-19 hastalarında enteral beslenme (EN) nazogastrik tüp yoluyla başlatılmalıdır; prokinetik tedaviden sonra gastrik intoleransı olan hastalarda veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda post-pilorik beslenme uygulanmalıdır; EN için prone (yüzükoyun) pozisyonu tek başına bir kısıtlama veya kontraendikasyon göstermez.

Enerji Gereksinimi: İndirekt kalorimetri mevcut olduğunda enerji ihtiyacı değerlendirilerek hastanın enerji harcaması (EH) belirlenmelidir. Hipokalorik beslenme yerine izokalorik beslenme akut hastalığın erken safhasından sonra aşamalı olarak uygulanabilir. Eğer kalorimetri mevcut değilse pulmoner arteriyel kateterden VO₂ (oksijen tüketimi) ya da ventilatörden sağlanan VCO₂ (karbondioksit üretimi) enerji harcaması için tahmini denklemlerden daha iyi bir değerlendirme sağlayacaktır.

Enerjinin Verilişi: Hipokalorik beslenme (enerji harcamasının %70’ini aşmayan) akut hastalığın erken safhasında 3. günden sonra %80-100’e varan artışlarla uygulanmalıdır. Eğer enerji harcaması için tahmini denklemler kullanılırsa yoğun bakım ünitesinde kalış süresinin ilk haftası için enerji gereksiniminin fazla tahmin edildiği raporlara bağlı olarak izokalorik beslenme yerine hipokalorik beslenme (tahmini gereksinimin %70’inin altında kalan) tercih edilmelidir.

Protein Gereksinimi: Kritik hastalık süresince her gün 1,3 g/kg protein devamlı olarak verilir. Bu hedefin çoğunlukla kırılgan hastalarda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Obez hastalarda vücut kompozisyonu ölçümlerinin olmaması durumunda “düzeltilmiş vücut ağırlığı” kullanılarak her gün 1,3 g/kg protein önerilir. Düzeltilmiş vücut ağırlığı; [ideal ağırlık  (şu anki vücut ağırlığı  ideal ağırlık)  0,33] şeklinde hesaplanır [6]. İskelet kası kütlesi ve fonksiyonunun korunmasının önemi ile hastalık ve yoğun bakım kalışıyla ilgili ileri katabolik koşullar göz önüne alındığında, iskelet kası anabolizmasını arttırmak için ek stratejiler düşünülebilir. Özellikle kontrollü fiziksel aktivite ve mobilizasyon beslenme tedavisinin faydasını artırabilir.

5.2. Öneri 9

Yoğun bakımdaki ilk haftada tam doz enteral beslenmeyi tolere etmeyen hastalarda, parenteral beslenmenin başlatılma kararı vaka bazında değerlendirilmelidir. Enteral beslenme toleransını en üst düzeye çıkarmak için bütün stratejiler deneninceye kadar parenteral beslenme başlatılmamalıdır.

Kısıtlamalar ve Önlemler: Mekanik ventilasyon ve stabilizasyon gereken hastalarda tam beslenmeye geçiş dikkatlice yapılmalıdır.

  • Kontraendikasyonlar: Aşağıdaki durumlarda enteral beslenme ertelenmelidir;
  • Kontrolsüz şok durumunda veya hemodinamik hedeflere ve doku perfüzyon hedeflerine ulaşılamaması durumunda,
  • Kontrolsüz ve hayatı tehdit eden hipoksi, hiperkapni ya da asidoz durumunda,
  • Erken stabilizasyon periodunda alınacak tedbirler: aşağıdaki durumlarda düşük doz enteral beslenme başlatılabilir:
  • Bağırsak iskemisine karşı tedbirli olunması koşulu ile şok tablosu; sıvı, vazopresörler veya introplar ile kontrol altına alınır alınmaz
  • Stabil hipoksi ve kompanse ya da permisif hiperkapni veya asidozu olan hastalarda

Genel Yorumlar: Enteral beslenme, hastaların durumu stabilize edildiğinde, prone pozisyonunda olsalar bile ideal olarak, indirekt kalorimetre ile ölçülen enerji harcamasının % 30’u hedeflenerek başlatılmalıdır. Verilen enerjini kademeli olarak arttırılmalıdır. Acil durumlarda 20 kkal/kg/gün önerisi kullanılabilir. 2. günde tahmini enerjinin %50-70’i verilerek 4. günde %80-100’üne ulaşılır. 1.3 gr/kg/gün protein hedefine 3-5. günde ulaşılmalıdır. Gastrik erişim tercih edilse de yüksek gastrik rezidüel hacim (500 mL’nin üzerinde) durumunda, duodenal erişime hızlı bir şekilde geçilmelidir.

Enteral omega-3 yağ asitlerinin kullanımı oksijenizasyonu arttırabilir, ancak güçlü kanıt yoktur. Enteral beslenmenin tolere edilememesi durumunda, parenteral beslenme düşünülmelidir. Kan glikoz düzeyi 108-144 mg/dL seviyelerinde tutulurken trigliseritlerin ve fosfat, potasyum, magnezyum gibi elektrolitlerin izlenmesi gerekmektedir [6].

  1. Mekanik Ventilasyon Sonrası Dönem ve Disfaji

Mekanik ventilasyon ihtiyacı ortadan kalkan hastalarda, oral besin alımını ciddi şekilde sınırlayan  yutma problemleri ve buna bağlı olarak disfaji görülme sıklığı, klinik durum iyileşse bile hala yüksektir. Bu sebeple aşağıdaki hususlar ekstübasyondan sonra COVID-19 hastalarına da uygulanabilir.

6.1 Öneri 10

Yutma güçlüğü olan yoğun bakım hastalarında ekstübasyondan sonra kıvamı düzenlenmiş besinlerin kullanımı düşünülmelidir. Yutmanın güvensiz olduğu kesinse enteral beslenme başlatılmalıdır. Aspirasyon riski çok yüksek olan vakalarda postplorik EN veya bu mümkün değilse, yutma eğitimi sırasında nazoenteral tüpün çıkarılması ile geçici PN yapılabilir.

Ekstübasyon sonrası yutma bozukluğu esas olarak yaşlılarda görülür ve uzun süreli entübasyondan sonra 21 güne kadar uzayabilir. Bu komplikasyon da özellikle COVID-19 hastaları ile ilişkilendirir. Yaşlı hastaların %24’ünün ekstübasyondan üç hafta sonra tüpe bağımlı beslendikleri bildirilmiştir [37]. Şiddetli ekstübasyon sonrası disfaji varlığının; pnömoni, reintubasyon ve hastane mortalitesi dahil olmak üzere ciddi sonuçlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada, 446 yoğun bakım hastasının %29’unda, ekstübasyon sonrası uzun süreli yutma bozukluğu saptanmıştır. Bazılarında taburculuktan 4 ay sonra bile ekstübasyon sonrası yutma bozukluğu olduğu belirtilmiştir [38]. Oral komplikasyonları önlemek amacıyla yutma sorunları olduğu belirlenen hastalar için yutma değerlendirmesi yapılmasını tavsiye edilmiştir [39,40]. Trakeostomi durumunda ise uzun süreli trakeal kanül yeterli oral besin alımının başlamasını geciktirebilse de hastaların çoğu bu işlemden sonra oral alıma yeniden dönebilir [41]. Tamamlayıcı parenteral beslenme, bu popülasyonda kapsamlı bir şekilde incelenmemiştir ancak enerji-protein hedeflerine ulaşılamazsa düşünülebilir.

  1. Yoğun Bakım Kaynaklı Halsizlik

Yoğun bakımda sağ kalan hastaların uzun dönemli prognozu; yoğun bakım yatışından sonra ortaya çıkan fiziksel, bilişsel ve zihinsel bozukluklardan etkilenir [42]. İskelet kası kütlesinde veya kas fonksiyonunda kayıp görülmesi, büyük bir problem yaratabilir [43]. Bu durum, özellikle önceden var olan katabolik sorunlar nedeniyle iskelet kası kütlesinin ve fonksiyonunun bozulmasına daha yatkın yaşlı yetişkinler ve komorbid hastalar için geçerlidir. Ayrıca, bu hasta gruplarının COVID-19 ve yoğun bakım koşullarına bağlı olarak daha yoğun katabolik yanıtlar geliştirmeye yatkın olmaları da muhtemeldir. Birçok COVID-19 hastasında görülen, iki haftadan uzun süreli yoğun bakım yatışı muhtemelen kas katabolizmasını daha da arttıracaktır. Aşırı beslemeyi önleyerek yeterli enerji ve protein verilmesi, kas kütlesinde ve fonksiyonunda oluşabilecek kaybı önlemek için kritik öneme sahiptir (bakınız öneri – 2 ve ilgili yorumlar). Yüksek kaliteli çalışmaların bulunmaması nedeniyle potansiyel olarak ek spesifik tedaviler konusunda kesin öneriler yapılamamaktadır. Buna rağmen, son kanıtlar, tamamlayıcı amino asitler veya bunların metabolitleri ile birlikte fiziksel aktivitenin potansiyel olarak olumlu etki edebileceğini göstermektedir [44,45].

  1. Son hususlar

Nütrisyonel tedavi; yoğun bakımlarda, kliniklerde veya genel sağlık hizmetlerinde SARS CoV-2’ye maruz kalan hastalara yaklaşımın ayrılmaz bir parçası olmalıdır. COVID-19 hastalarında nütrisyonel tedaviyi yönetmek için 10 öneri verilmektedir (Şekil 1). Beslenme tedavisi, tedavinin her aşamasında; yaşlılar, kırılganlar ve komorbid bireyler göz önünde tutularak hasta bakımının bir parçası olmalıdır. Hayatı tehdit eden bu hastalıkta sağ kalım şansını arttırmak ve daha kısa sürede daha iyi iyileşme sağlamak için hem yoğun bakım hem de yoğun bakım sonrası dönemde bu önerilere uymak, optimal sonuca ulaşmak adına son derece önemlidir.

Sağlık çalışanları, bir yandan personeli için kişisel koruyucu ekipman sağlamak, bunların nasıl kullanılacağı konusunda eğitim vermek veya ventilatör sayısının artırılması için uğraşmak ile meşgulken dğer yandan bu personele, hastaların nütrisyonel tedavilerinin nasıl ele alınacağı konusunda da eğitim vermelidir. DSÖ, Sağlık Bakanlığı, Beslenme Uzmanları, Halk Sağlığı uzmanları gibi paydaşların bu bilgiyi ilgili sağlık çalışanları ile paylaşmak için bir mekanizma geliştirmelerini öneriyoruz. Ayrıca hastane tedarik görevlileri; beslenme gereksinimlerini, kaynak ödeneği ayırma aşamasında temel ihtiyaç olarak düşünebilirler. Malnütrisyonlu hastaların daha düşük sosyoekonomik çevrelerden olması daha olasıdır ve malnütrisyonu ele almak COVID-19 pandemisine karşı verilen bu mücadelede kimseyi geride bırakmamak adına gerekli bir adımdır.

 

SARS COV-2 İLE ENFEKTE OLAN VEYA RİSK ALTINDA BULUNAN BİREYLER SARS COV-2 İLE ENFEKTE OLAN YOĞUN BAKIM HASTALARI
1.     Malnütrisyonun Kontrol Edilmesi
SARS COV-2 enfeksiyonu sonrası kötü sonuç ve yüksek mortalite riski taşıyan yaşlılar ve polimorbid bireyler, MUST kriterleriyle veya hastaneye yatıyorlar ise NRS-2002 kriterleriyle kontrol edilmelidir.
2. Beslenme Durumunun Optimizasyonu 7. Entübe Olmayan Yoğun Bakım Hastalarında Tıbbi Beslenme
Malnütrisyon söz konusu olduğunda, deneyimli uzmanlar tarafından diyet danışmanlığı verilmeli. Eğer enerji hedefleri oral diyet ile karşılanamıyorsa ilk olarak oral besin takviyeleri sonrasında ise enteral beslenme tedavisi düşünülmeli. Eğer enteral yol için kısıtlamalar varsa veya enerji protein hedefine oral ya da enteral yol ile ulaşılamıyorsa periferik parenteral beslenme önerilir.
3.     Vitamin ve Mineral Takviyesi
Malnütrisyon söz konusu olduğunda A ve D vitaminleri ve diğer mikronutrient ile takviye sağlanmalı.
4. Düzenli Fiziksel Aktivite 8. Entübe Edilmiş Yoğun Bakım Hastalarında Tıbbi Beslenme I
Karantinadaki hastalar önlem alarak düzenli fiziksel aktiviteye devam etmeli. Enteral beslenme nazogastrik tüple başlatılmalı; prokinetik tedavi sonrası gastrik intoleransı olan ya da aspirasyon riski yüksek olan hastalarda post-pilorik beslenme uygulanmalı.
5. Oral Beslenme Takviyeleri 9. Entübe Edilmiş Yoğun Bakım Hastalarında Tıbbi Beslenme II
Diyet danışmanlığı ve gıda takviyeleri ile hedeflere ulaşmak mümkün değilse hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için oral beslenme takviyeleri kullanılmalı. Yoğun bakım yatışının ilk haftasında tam doz enteral beslenmeyi tolere edemeyen yoğun bakım hastalarında, vaka bazında karar vermek koşulu ile parenteral beslenme başlatılmalı.
6. Enteral Beslenme 10. Disfajisi Olan Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme
Oral yolla besin gereksinimleri karşılanamayan hastalarda enteral beslenme uygulanmalı. Enteral beslenme endike değilse ve yeterli gelmiyorsa parenteral beslenme düşünülmeli. Ekstübasyondan sonra kıvamı düzenlenmiş gıdaların kullanımı düşünülmeli. Eğer yutma güvenli değilse enteral beslenme uygulanmalı.

Şekil 1. Ağır COVID-19 riski taşıyan bireylerde, COVID-19 hastalarında ve ventilasyon gerektiren COVID-19’lu yoğun bakım hastalarında nütrisyonel yönetim. Ayrıntılar için metne bakınız.

 

KAYNAKLAR

[1] Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727-33.

[2] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507-13.

[3] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395: 497-500.

[4] Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med 2020 Feb 26. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967- x [Epub ahead of print].

[5] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 Mar 11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 30566-3 [Epub ahead of print].

[6] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79.

[7] Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018;37:336-53.

[8] Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38:10-47.

[9] Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64.

[10] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al., GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9.

[11] Short KR, Kedzierska K, van de Sandt CE. Back to the future: lessons learned from the 1918 influenza pandemic. Front Cell Infect Microbiol 2018 Oct 8;8: 343.

[12] Reyes L, Arvelo W, Estevez A, Gray J, Moir JC, Gordillo B, et al. Populationbased surveillance for 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in Guatemala, 2009. Influenza Other Respir. Viruses 2010;4:129-40.

[13] Maruyama T, Fujisawa T, Suga S, Nakamura H, Nagao M, Taniguchi K, et al. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring hospitalization and receiving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study. Chest 2016;149:526-34.

[14] World Health Organization. Regional Office for Europe, data and statistics on obesity. http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicablediseases/obesity/data-and-statistics. [Accessed 23 March 2020]

[15] Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review. J Med Virol 2020;92:479-90.

[16] Papadimitriou-Olivgeris M, Gkikopoulos N, W√ st M, Ballif A, Simonin V, Maulini M, et al. Predictors of mortality of influenza virus infections in a Swiss Hospital during four influenza seasons: role of quick sequential organ failure assessment. Eur J Intern Med 2019 Dec 31;(19):30460-1.

[17] Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect 2006;134:1129-40.

[18] Mascitelli L, Grant WB, Goldstein MR. Obesity, influenza virus infection, and hypovitaminosis D. J Infect Dis 2012;206:1481-2.

[19] Goncalves-Mendes N, Talvas J, Dualé C, Guttmann A, Corbin V, Marceau G, et al. Impact of vitamin D supplementation on influenza vaccine response and immune functions in deficient elderly persons: a randomized placebocontrolled trial. Front Immunol 2019;10:65.

[20] Preidis GA, McCollum ED, Mwansambo C, Kazembe PN, Schutze GE, Kline MW. Pneumonia and malnutrition are highly predictive of mortality among African children hospitalized with human immunodeficiency virus infection or exposure in the era of antiretroviral therapy. J Pediatr 2011;159:484-9.

[21] Villar LM, Del Campo JA, Ranchal I, Lampe E, Romero-Gomez M. Association between vitamin D and hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19:5917-24.

[22] Nanri A, Nakamoto K, Sakamoto N, Imai T, Akter S, Nonaka D, et al. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with influenza in case-control study nested in a cohort of Japanese employees. Clin Nutr 2017;36:1288-93.

[23] Lee MD, Lin CH, Lei WT, Chang HY, Lee HC, Yeung CY, et al. Does vitamin D deficiency affect the immunogenic responses to influenza vaccination? A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2018;10:409. https://doi.org/ 10.3390/nu10040409.

[24] Nonnecke BJ, McGill JL, Ridpath JF, Sacco RE, Lippolis JD, Reinhardt TA. Acute phase response elicited by experimental bovine diarrhea virus (BVDV) infection is associated with decreased vitamin D and E status of vitamin-replete preruminant calves. J Dairy Sci 2014;97:5566-5579. https://doi.org/10.3168/ jds.2014-8293.

[25] West CE, Sijtsma SR, Kouwenhoven B, Rombout JH, van der Zijpp AJ. Epitheliadamaging virus infections affect vitamin A status in chickens. J Nutr 1992;122: 333-339.

[26] Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Br J Nutr 1999;81:181-9.

[27] Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li F. Wuhan coronavirus (2019-nCoV): the need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci 2020;9:103-4.

[28] Bendavid I, Singer P, Theilla M, Themessi-Huber M, Sulz I, Mouhieddine M, et al. Nutrition Day ICU: a 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr 2017;36:1122-9.

[29] Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and protein intakes of hospitalized patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr 2014;33:1068-73.

[30] Kogo M, Nagata K, Morimoto T, Ito J, Sato Y, Teraoka S, et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care 2017;62:459-67.

[31] Leder SB, Siner JM, Bizzaro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral alimentation in neonatal and adult populations requiring high-flow oxygen via nasal cannula. Dysphagia 2016;31:154-9.

[32] Terzi N, Darmon M, Reignier J, Ruckly S, Garrouste-Orgeas M, Lautrette A, et al. OUTCOMEREA study group. Initial nutritional management during noninvasive ventilation and outcomes: a retrospective cohort study. Crit Care 2017;21:293. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1867-y.

[33] Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al., FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185-96.

[34] Singer P, Rattanachaiwong S. To eat or to breathe? The answer is both! Nutritional management during noninvasive ventilation. Crit Care 2018;6:22.

[35] Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010;110:427-33.

[36] Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010;137:665-73.

[37] Macht M, Wimbish T, Clark B, Benson AB, Burnham EL, William A, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care 2011;15:R231.

[38] Macht M, White D, Moss M. Swallowing dysfunction after critical illness. Chest 2014;146:1681-9.

[39] Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care 2019;23:103.

[40] Kruser JM, Prescott HC. Dysphagia after acute respiratory distress syndrome: another lasting legacy of critical illness. Ann Am Thorac Soc 2017;14:307-8.

[41] Pryor L, Ward E, Cornwell A, O Connor S, Chapman M. Patterns of return to oral intake and decannulation post tracheotomy across clinical populations in an acute inpatient setting. Int J Lang Commun Disord 2016;51:556-67.

[42] Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, Hifumi T, Sakuramoto H, Kawasaki T. Postintensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg 2019;6:233-46.

[43] Landi F, Camprubi-Robles M, Bear DE, Cederholm T, Malafarina V, Welch AA, et al. Muscle loss: the new malnutrition challenge in clinical practice. Clin Nutr 2019;38:2113-20.

[44] Jones C, Eddleston J, McCairn A, Dowling S, McWilliams D, Coughlan E, et al. Improving rehabilitation after critical illness through outpatient physiotherapy classes and essential amino acid supplement: a randomized controlled trial. J Crit Care 2015;30:901-7.

[45] Bear DE, Langan A, Dimidi E, Wandrag L, Harridge SDR, Hart N, et al. b-Hydroxy-b-methylbutyrate and its impact on skeletal muscle mass and physical function in clinical practice: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2019;109:1119-32.

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir