Hiperemezis Gravidarum Tedavisinde Enteral Beslenme İyi Bir Seçenek Olabilir Mi?

Bulantı ve kusma gebelerin sıklıkla karşılaştığı sorunlardır. Genelde normal olmakla beraber beslenme yetersizliğine sebep olabilecek boyuta geldiğinde müdahale gerektirmektedir. Gestasyonel diyabetli ve insülin kullanan hastalarda bu durum besin alımı yetersizliği sebebiyle sıklıkla hipoglisemilere yol açmakta ve kan şekeri regülasyonu oldukça güçleşmektedir. Sağlıklı gebelerde de beslenme yetersizliği annenin sağlığı ve fetüsün gelişimi için erken müdahale ve sıkı takip gerektirir. Hızlı kilo kaybına (vücut ağırlığının >%5’i) yol açacak düzeyde aşırı bulantı, kusma ve dehidratasyon ile ketozis, elektrolit ve asit-baz dengesizliği, bazen de hepatik ve renal yetmezlik ile seyredebilen klinik tablo Hiperemezis Gravidarum olarak adlandırılır (1). Etiyolojisinde birçok etken olmakla birlikte bazı vitamin ve mineral eksikliklerinin durumu tetikleyebileceği bildirilmiştir (2). Tedavisinde oral zencefil, B6 vitamini, antiemetikler, antihistaminikler, antikolinerjikler motilite ilaçları, kortikosteroidler, IV sıvı ve elektrolitlerin yanı sıra beslenme değişikliği önemli bir yer tutmaktadır.

Her zaman önceliğimiz oral alımın desteklenmesidir. Mide boşalmasının gecikmesine neden olan yağlı besinler ve sindirim süresinin uzamasına sebep olan sebzeler ve lifli gıdalar diyette bir miktar sınırlandırılır. Asitli içecekler diyetten bir süre çıkarılır. Demir preparatları daha dikkatli kullanılır. Sık sık ve az miktarlarda karbonhidrat ve protein ağırlıklı öğünler önerilir. Öğünlerden bir süre sonra elektrolit içeriği yüksek sıvılar az miktarda hastaya içirilebilir. Koch ve ark. başlangıçta hafif tuzlu tavuk suyu ve biraz rahatlayınca şehriyeli çorba ve beraberinde tuzlu krakerler alınmasını, her seferinde 30-60 ml çorba tüketimi ile bu miktarın günde 1-1.5 litreye (1500 kalori) tamamlanmasını önermişlerdir (3). Bir sonraki aşamada ise hastanın isteğine göre, kokusu rahatsız etmeyen patates, pirinç, fırında pişirilmiş tavuk göğsü gibi mide de kolayca sindirilebilen yiyeceklerden, günde toplam 6 öğüne tamamlanacak sıklıkta verilmesi önerilmiştir. Bu diyet uygulamaları sırasında ek olarak günlük ihtiyacı karşılayacak bir vitamin preparatının verilmesi de önerilmektedir. Ayrıca, kafeinin bulantı üzerinde olumlu etkileri bilinmesine rağmen gebelikte kullanımıyla ilgili bir çalışma mevcut olmadığı için şimdilik önerilmesi uygun değildir. Tüm uygulamalar sonucunda hastada bulantı devam ediyorsa artık enteral ya da parenteral beslenmenin düşünülmesi gerekmektedir.

Enteral beslenme her zaman parenteral beslenmeden önce düşünülmelidir. Norveç’te yapılan bir çalışmada hiperemezis gravidarum olan annelerin enteral tüp yardımıyla beslenmesi ile diğer beslenme düzenlerinin fetal ve maternal etkisi araştırılmıştır (4). Çalışmaya yaklaşık 557 hasta alınmıştır. Başta tüm hastalara sıvılar intravenöz olarak verilmiş, 2-3 gün sonra oral alım hala yoksa periferik yoldan beslenme çözeltileri uygulanmıştır. Buna rağmen hastanın durumu düzelmiyorsa jejunal tüp ile beslenmeye geçilmiş ve kullanılan periferik parenteral beslenmeye ise enteral infüzyon maksimum doza ulaşana kadar devam edilmiştir (Kullanılan enteral ürün infüzyon pompası ile verilmiş olup başlangıç hızı saatte 20 ml’dir. Daha sonra infüzyon hızı günde 2000 ml yani 2000 kkal’ye denk gelecek şekilde her 8 saatte bir 20 ml kadar arttırılmıştır). Diğer bir grup ise total parenteral beslenme tedavisi almıştır. Sonuç olarak, tüple beslenen grubun ağırlık artışı diğer tedavi gruplarıyla benzer çıkmış ve preterm doğum riski de yine benzer insidans göstermiştir. Bu çalışma enteral beslenmenin bu konuda bir rutin olabileceğini ve enteral beslenmenin maternal kilo artışı ve olumlu gebelik sonuçları ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (4). Yapılan başka bir çalışmada da nazogastrik tüp ile beslenmenin parenteral beslenmeden daha iyi bir alternatif olduğu bildirilmiştir (5). Yine yapılan başka bir çalışmada ise nazojejunal tüp kullanımının kusmayı hızla azalttığı belirli bir süre sonra ise tamamen durdurduğu ortaya konmuştur. Antiemetik ilaçlara direnç gösteren hiperemezis gravidarum’da etkili bir seçenek olarak nazojejunal beslenme önerilmiştir (6). Total parenteral beslenme tedavisi ile ilgili yapılan bir çalışmada ise bu durum ile ilgili ciddi komplikasyonlarda belirgin artış gözlenmiştir. Bu sebeple total parenteral nütrisyon tedavisi yapılacak hastalarda bu kararın çok iyi irdelenmesi gerekmektedir (7).

Hastaneye ayaktan tedavi için gelen ya da kliniklerde yatışı sağlanan her hasta mutlaka malnütrisyon için taranmalı ve oral besin alımında belirgin azalma saptandığında beslenme destek tedavisi için geç kalınmadan değerlendirilmelidir. Lüzum halinde hızla enteral ya da parenteral yoldan beslenme desteği verilmelidir.

Yazar: Yasemin Öztürk

Editör: Kurtuluş Öztürk

 

Kaynaklar

  1. Fairweather DV: Nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968;102:135-7.
  2. Dökmeci F, Ustün YE, Ustün Y, Kavas GÖ, Kocatürk PA. Trace element status in plasma and erythrocytes in hyper emesis gravidarum. J Reprod Med 2004;49:200-2004.
  3. Koch, K., Kenneth, L., Christine, L. (2003). Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am., 32(1): 4-201.
  4. Stokke G, Gjelsvik B, Flaatten, K Birkeland, E Flaatten, H Trovik J. Hyperemesis gravidarum, nutritional treatment by nasogastric tube feeding: a 10-year retrospective cohort studay. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2015;94:359-367.
  5. Hsu J, Rene CG, Nelson DK, Kim C. Nasogastric enteral feeding in the management of hyperemesis gravidarum. Obstetrics & Gynecology 1996;88:343-346.
  6. N Vaisman, R Kaidar, I Levin, JB Lessing. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum-a preliminary study. Clinical Nutrition 2004;23:53-57.
  7. Folk J, Leslie-Brown H, Nosovitch J, Silverman R, & Aubry R. Hyperemesis Gravidarum: Outcomes and Complications With and Without Total Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2005;20:364–365.
Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir