ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi – 9

Klinik soru: İndirekt kalorimetre kullanılarak kalori ihtiyacı ölçülen veya tahmini denklemler kullanılarak tahmin edilen kritik hastalarda izokalorik veya hipokalorik beslenme kullanılmalı mıdır?

Öneri 16

İndirekt (dolaylı) kalorimetre kullanılırsa, akut hastalığın erken evresinden sonra hipokalorik beslenme yerine izokalorik beslenme kademeli olarak uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

Öneri 17

Hipokalorik beslenme (EE’nin % 70’ini geçmemelidir) akut hastalığın erken evresinde kullanılabilir.

Öneri Seviyesi:  B (% 100 kabul)

Öneri 18

3 gün sonra sağlanan enerji ölçülen EE’nin %80-100’e varacak şekilde arttırılabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

16-18. Önerilerin Yorumları

Sadece indirekt kalorimetre kullanan çalışmalara odaklanan meta analizimiz, enerji hedefi için indirekt kalorimetre kullanıldığında kısa süreli mortalitede azalma eğilimi (RR 1.28, CI 0.98, 1.67, p = 0.07) bulmuş olmasına rağmen uzun süreli mortalite, enfeksiyon veya hastanede kalış süresi açısından önemli bir farklılık tespit edilememiştir.

Daha büyük bir veri tabanı analizi, kalori alımı ölçülen EE’ye yakın olduğunda ya da tekrarlanan ölçümlerde %70-100 arasında olduğundaanlamlı olarak iyileşmiş sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu büyük gözlemsel çalışmalara göre yetersiz ya da aşırı beslenme sonuçlara zarar verir. Yakın zamanda yapılan bir meta analizde ise farklı enerji alım düzeylerinin klinik sonuçlar üzerindeki etkisinin muhtemelen fazla abartıldığı ortaya konmuştur. Dahası, bu tür gözlemsel çalışmalar bilhassa meyillidir. Bu, yoğun bakım ünitesi beslenmesine ilişkin önerilerin yalnız gözlemsel çalışmalara dayandırılmamasının nedenlerinden biridir. Çünkü daha iyi sonuç daha iyi enerji alımına neden olmuş olabilir.

Şekil 6. Dolaylı kalorimetre veya prediktif denklemler tarafından yönlendirilen izo veya hipoklorik tıbbi beslenme tedavisi alan hastalarda (A) kısa süreli mortalite ve (B) enfeksiyöz komplikasyonların meta analizi (Meta analiz VI).

Akut kritik hastalığın ilk 72 saatinde gerçek enerji harcamasının sağlanması hedef olmamalıdır. Erken tam besleme,endojen enerji üretimine ek olarak 500-1400 kkal/gün’e kadar aşırı beslemeye neden olur. Endojen enerji üretiminin değerlendirilmesi (şimdiye kadar pek mümkün olmasa da), bu üretimin üzerine ekzojen enerji alımının yaratacağı aşırı beslenmeyi önleyeceği için; hastanede yatış süresi, ventilasyonda kalış süresi, enfeksiyon oranları gibi parametreleri olumlu etkileyebilir. Erken tam beslenme ayrıca refeeding riskini de artırır. Öte yandan, ihtiyacın %50’sinin altındaki çok düşük enerji alımları, ciddi kalori açığına yol açabileceği ve enerji rezervlerini boşaltabileceği için yağsız vücut kütlesini azaltıp ve infeksiyöz komplikasyonları artırabilir. Son zamanlarda, indirekt kalorimetre verileri olan 1171 hastayı içeren büyük bir veri tabanının analizihem aşırı hem de eksik beslenmenin zararlı olduğunu ayrıca optimal miktarın ölçülen EE’nin % 70 ila 100’ü arasında olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Öneri 19

Enerji ihtiyacını tahmin etmek için prediktif denklemler kullanılırsa, yoğun bakım ünitesinde yatışın ilk haftasında izokalorik beslenme yerine hipoklorik beslenme (tahmini ihtiyaçların % 70’inin altında) tercih edilmelidir.

Öneri Seviyesi:  B (% 95 kabul)

Yorum

Enerji hedefini belirlemek için prediktif denklemler kullanılıyorsa, akut hastalığın erken evresinde izokalorik beslenmeden (tahmini ihtiyaçların % 70’i veya daha fazlası) ziyade hipoklorik beslenme (tahmini ihtiyaçların % 70’i kadar) kullanılmasını öneririz.

Ne yazık ki, bu soru için belirlenmiş çalışmalar farklı zaman aralıklarını ele almaya izin vermedi. Başlangıçta ayrı iki PICO sorusu, ayrılmalarındaki zorluklar nedeniyle birlikte analiz edildi, böylece “trofik” beslenme “hipoklorik” beslenme kavramına entegre edildi. Çalışılan sonuçların hiçbirinde hipokalorik ve izokalorik beslenmenin belirgin bir faydası gözlenmemiştir. Son on yılda çeşitli çalışmalar, prediktif denklemlere dayanan enerji alımını, trofik dozda enteral beslenmeyi sağlayan daha düşük kalori alımlarıyla karşılaştırmıştır. Bu çalışmalar ve bunlardan türetilen meta-analiz, kritik hastalarda hipoklorik diyetlerle normokalorik diyetler arasında bir fark olmadığı sonucuna varmıştır. Başka bir meta analizde, Marik ve Hooper, kasti yetersiz beslenen grupta, normokalorik beslenen gruba kıyasla daha düşük hastane mortalitesi bildirmiştir. Braunschweig çalışması ise (olası bir refeeding sendromu dışında ölüm nedenine ilişkin bir açıklama yapmadan) önerilen enerji alımına yakın kalori alan hasta grubundaki mortalitede artış bulmuştur. Bu çalışmalar yorumlanırken, hedefe yola ek olarak zamanlamanın da önemi vurgulanır. Bazı çalışmalar bir ya da iki günde (erken evre) (EAT-ICU , NUTRIREA-2, CALORIES)  tam beslenme uygularken, diğerleri üç ila dört gün sonra veya daha sonra başlamaktadır. Tüm bu çalışmalardan ideal kalori miktarı belirlenemez. Binlerce hastayı içeren büyük gözlemsel çalışmalar, en iyi sağkalım ile ilişkili optimal kalori alımının, tahmin edilen enerji ihtiyacının yaklaşık %80’i seviyesinde olduğunu gösterirken, çok düşük veya çok yüksek kalori alımının mortalite artışı ile ilişkili olduğunu da göstermiştir. Diğer gözlemsel çalışmalar ise enerji alımı ve sonuç arasında bir ilişki olmadığını öne sürmüştür.  Bununla birlikte, tüm bu çalışmalarda, verilen kalori önerilenden/reçete edilenden daha düşüktü ya da çalışmalar zaten bu parametreyi hedeflememişti. Negatif enerji dengesinin bozulmuş sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir ve bu nütrisyonel hedefi belirleyen ana fizyolojik kavramlardan biridir. Oluşan enerji açığı protein katabolizması ve yağsız vücut kütlesinin kaybıyla ilişkilidir ki bu da bozulmuş sonuç ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, belirli bir zamanda verilen enerji miktarı harcanan enerjiyle eşleşmelidir. Optimal zamanlama muhtemelen hastalar arasında farklılık gösterir ve henüz belirlenememiştir.

 

Çevirmen: Özlem Cesur

Editör: Kurtuluş Öztürk

 

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir