ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi – 4

Klinik soru 4: Nütrisyonel tedavi ne zaman başlatılmalı ve tedavide hangi yol kullanılmalıdır?

Öneri 3

Oral diyet, yemek yiyebilen kritik hastalarda enteral ve parenteral nütrisyona tercih edilmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP- Güçlü konsensüs (%100 kabul)

Öneri 4

Oral alım mümkün değilse, kritik yetişkin hastalarda erken enteral nütrisyon (EN) (48 saat içinde) gecikmeden başlatılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%100 kabul)

 Öneri 5

Oral alım mümkün değilse, kritik yetişkin hastalarda erken parenteral nütrisyon yerine erken enteral nütrisyon (48 saat içinde) yapılmalıdır.

Öneri Seviyesi:A (%100 kabul)

Öneri 6

Oral ya da enteral nütrisyon için kontrendikasyonları bulunan hastalarda, parenteral nütrisyon (PN), üç ila yedi gün içinde başlatılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%89 kabul)

Öneri 7

Enteral nütrisyon için kontrendikasyon gelişen ağır malnütre hastalarda, hiç beslenme yapmamak yerine erken parenteral nütrisyon kademeli olarak arttırılarak uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

Öneri 8

Aşırı beslenmeyi önlemek için, kritik hastalarda erken tam EN ve PN kullanılmamalı, üç ila yedi gün içinde hedef doza ulaşılmalıdır.

Öneri Seviyesi: A (% 100 kabul)

3-8. Önerilerin Yorumları

Yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 48 saat içinde enteral olarak beslenmiş olanlarla hiç beslenmemiş olanlar arasında ve enteral beslenenler ile parenteral beslenenler arasında meta-analizler yaptık. Fakat daha sonraki zaman periyotlarında (üç ila yedi gün ve ilk haftanın sonrasında) beslenmeye yönelik çalışmaları tanımlayamadık. EN’i oral diyetle karşılaştıran herhangi bir çalışma tespit edemedik. Yemek yiyebilecek durumda olan hastalar için, kusma veya aspirasyon riski olmadan, hasta üç ila yedi gün içinde ihtiyaçlarının % 70’ini karşılayabiliyorsa, oral yoldan beslenme tercih edilmelidir. Bu miktar (ihtiyaçlarının % 70’inden fazlası) yeterli kabul edilir.

Erken EN ile gecikmiş EN alan gruplara ait çalışmalar karşılaştırıldığında (6 yoğun bakım ,4 yoğun bakım dışı çalışma [55-58]) çıkan sonuçlar daha önceki bir meta-analize benzer şekilde, erken EN alan gruplarda enfeksiyon komplikasyonlarının azaldığını göstermiştir (RR 0.76, CI 0.59, 0.97, p < 0.03). Bununla birlikte, YBÜ dışındaki hastaları içeren çalışmalar da sonuca dahil edildiğinde sonuç böyle gelmiştir (ek materyallerde Meta analiz I ve II’e bakınız). Diğer sonuçlar açısından fark yoktur. Bu nedenle, önceki çalışmaların (2000 öncesi) dışlanması; erken EN’nin, geç EN’ye kıyasla enfeksiyon komplikasyonları azaltabileceği düşüncesini zayıflatır. Daha da önemlisi, bu meta-analizde EN dozu dikkate alınmamıştır.

Erken EN ile erken PN arasında karşılaştırma yapıldığında (YBÜ hastalarında altı çalışma ve YBÜ olmayan hastalarla yapılan yedi çalışma), sonuçlarımız EN ile enfeksiyon komplikasyonların azaldığını (RR 0.50, CI 0.37, 0.67, p= 0.005), daha kısa yoğun bakım (RR -0.73, CI -1.30, 0.16, p = 0.01) ve hastanede yatış süresinin (RR -1.23, CI -2.02, 0.45, p = 0.002) gözlendiğini, ancak mortalitenin değişmediğini göstermiştir.

Ne zaman başlanacağı, hangi yolun tercih edileceği ve nasıl ilerleneceği yıllardır tartışma konusu olmuştur. Bu nedenle güncellenen ESPEN önerilerini formüle ederken, ASPEN / SCCM, Kanada Kritik Bakım Uygulama Kılavuzu grubu ve ESICM gastrointestinal çalışma grubu tarafından kritik hastalarda erken EN ile ilgili en son yayınlanan klinik uygulama kılavuzları dikkate alınmıştır. Literatürün kapsamlı incelemesi yapıldı, çoklu meta analizler, 6 web semineri ve GRADE metodolojisi değerlendirildi. Mevcut kılavuzların yazarlarının çoğu aynı zamanda ESICM kılavuzlarının yazarları olduğu için, tüm yazarlar erken enteral beslenme ile ilgili önerileri onaylamaya karar verdiler. Literatür araştırmasını takiben, diğer kılavuz önerileriyle benzer şekilde, yakın zamanda yayınlanan ASPEN / SCCM kılavuzlarının “nütrisyonel destek tedavisi gerektiren kritik hastalardaPN’ye kıyasla önce EN kullanımını” tavsiye ettiği önerilerde uzlaşabiliriz. Kanada Kritik Bakım Uygulama Kılavuzu yönergeleri de benzer şekilde “kritik hastalar için beslenme desteği düşünüldüğünde, gastrointestinal sistemi bozulmamış hastalarda EN’nin PN’ye göre öncelikli kullanılmasını öneriyoruz.” Bununla birlikte, konsensusa dayanarak, bir hastanın yüksek beslenme riskine (örneğin, NRS 2002≥5) ya da ağır malnütrisyona sahip olduğu ve EN için uygun olmadığı tespit edildiğinde; düşük doz PN, beklenen faydadan daha ciddi problemler doğurabilecek refeeding ve aşırı beslenme risklerine karşın dikkatlice düşünülerek yapılmalıdır.

Şekil 3. Erken enteral veya parenteral beslenme alan hastalarda enfeksiyon komplikasyonlarını karşılaştıran çalışmaların Meta-analizi (Meta-analiz II).

ESICM kılavuzlarında tanımlanan, kontrolsüz şok, kontrolsüz hipoksemi ve asidoz, kontrolsüz üst GI kanaması, >500 ml/6 saat dozun üzerinde çıkan gastrik rezidü, bağırsak iskemisi, bağırsak tıkanıklığı, abdominal kompartman sendromu ve distal besleme erişimi olmayan yüksek debili fistül problemlerinin, kritik hastalarda EN için kontrendikasyon oluşturduğunu onaylıyoruz.

Elke ve arkadaşları, zamanlamadan bağımsız olarak enteral ve parenteral yolları karşılaştıran çalışmaların meta-analizinde, PN’ye kıyasla EN ile YBÜ enfeksiyonlarında çarpıcı bir azalma olduğunu bulmuşlardır (RR 0.64,%95 CI 0.48, 0.87, P <0.004, I2= % 47). Fakat bu fark, PN ve EN ile uygulanan kaloriler benzer olduğunda gözlenmemiştir. Dolayısıyla da aşırı beslenmenin bu konuda bir rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Bu yüzden seçilen yol, zamanlama ve kalori hedefi dikkatle ele alınmalıdır.

Birlikte incelendiğinde, zamanlama, erişim yolu ve kalori/protein hedefi üç farklı konu olarak düşünülmemeli, tüm bu yönleri göz önünde bulundurarak daha kapsamlı bir yaklaşıma entegre edilmelidir. Zamanlamayı ve rotayı tanımladıktan sonra, aşırı beslenmeyi önlemek için enerji/protein hedefine ilk 48 saatten önce değil aşamalı olarak ulaşılmalıdır. Bu ilerleme, keskin ve çok hızlı artışları önleyen yerel bir protokole göre yapılmalıdır. Tıbbi beslenme tedavisinin tam hedefi, dinlenme enerjisi harcamasının (REE) % 70’inden fazlası fakat %100’ünden de azı olarak düşünülebilir. Bu konudaki kilit noktalar:

1) Komplikasyon riskleri (örneğin aspirasyon) göz önünde bulundurularak mümkün olduğunca erken oral beslenme yakalanmalıdır.

2) Komplikasyon riskleri göz önüne alındığında oral beslenme mümkün değilse düşük hızda erken EN ve kademeli artış stratejisi uygulanmalı; bu kademeli artış ise yerel protokollerle yönetilmelidir.

3) Oral veya EN komplikasyonları ile akut hastalık durumu ve yetersiz beslenme/malnütrisyon varlığına bağlı olarak (ek) PN’nin başlangıç ​​noktası ve dozu belirlenmelidir.

Tüm bu parametreleri birleştiren çalışmalar hala eksiktir ve mevcut durum net bir yönerge verilmesini önler. Kritik hastalığın erken evresinde herhangi bir yoldan aşırı miktarda besin verilmesinden kaçınmalıyız. Kasti yetersiz beslenme meselesi ise yoğun bir tartışma konusudur ve şu anda düşük ve yüksek miktarlarda kalori ve/veya protein alımlarını karşılaştıran ileriye dönük çalışmalarda araştırılmaktadır.

Çevirmen: Hicran Koçgürbüz
Editör: Kurtuluş Öztürk

 

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

 

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir