ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi – 12

Enteral ve parenteral nütrisyon sırasında en uygun karbonhidrat ve yağ kombinasyonu nasıl olmalıdır?

Öneri 

Yoğun bakım hastalarına uygulanan glikoz (parenteral beslenme yoluyla) veya karbonhidrat (enteral beslenme yoluyla) miktarı 5 mg/kg/dk geçmemelidir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100 kabul)

Öneri 

İntravenöz lipit emülsiyonlarının uygulanması genellikle parenteral beslenmenin bir parçası olmalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100 kabul)

Öneri 

İntravenöz lipit alımı (besinsel olmayan lipit kaynakları dahil) 1.5 g /kg/gün’ü geçmemeli ve bireysel toleransa adapte edilmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100kabul)

Önerilerin Yorumları

Makrobesinlerin optimal besinsel bileşimi, minimum gereksinimler ve üst sınırlarla tanımlanır. Karbonhidratlar için üst sınır 5 mg/kg vücut ağırlığı / dakika olmalıdır. İntravenöz lipitler için üst sınır 1 g/kg/gün olup, üst toleransı sınırı 1.5 g/kg/gün’dür. Fazla uygulama atığa, depolamaya ve hatta toksisiteye yol açabilir.

Karbonhidratlar: Enerji üretimi için tercih edilen temel substrattır, ancak kritik hastalıklarda insülin direnci ve hiperglisemi ikincil olarak strese yol açar. Önceki kılavuzlarda asgari bir gereksinim önerilmiştir. Ancak bu değerlendirme zayıftır. Karbonhidrat teorik olarak diyetten çıkarılabilir, ancak muhtemelen 150 g / gün vermek daha güvenlidir. Bunun nedeni, beynin (100-120 g/gün), kırmızı kan hücrelerinin, antikor hücrelerinin, renal medulla ve gözün tüm şeffaf dokularının glikoza ihtiyaç duymasıdır. Uygulanacak en uygun karbonhidrat miktarının belirlenmesi zordur. Kritik hastalık, enteral besin emilimini değiştirir. Endojen glikoz üretimi artar ve normal koşullardaki gibi insülin seviyesi yükseldiğinde üretim azalmaz. Aşırı glikoz bazlı enerji alımı, hiperglisemi, artmış CO2 üretimi, artmış lipogenez ve artmış insülin ihtiyacı ile ilişkilidir. Ancak lipit bazlı enerji alımına kıyasla protein tasarrufunda bir avantaj sağlamaz. Tip 2 DM ‘liolan yoğun bakım hastalarında diyabete özgü enteral formüllerin kullanılması, glikoz profilini geliştiriyor gibi görünmekte ve klinik ile ekonomik etkisi olabilmektedir. Dekstrozla zenginleştirilmiş parenteral beslenme ile ilişkili hiperglisemi riski, daha yüksek dozlarda insülin gerektirir. Bu yüzden önerilen glikoz uygulaması 5 mg/kg/dk dozunun geçilmemesidir.

Lipidler: Esansiyel yağ asitleri daha önce 8 g/gün dozunda önerilmişti, ancak son çalışmalar saf balık yağı lipit emülsiyonları alan pediatrik hastaların aylar sonra esansiyel yağ asitleri eksikliği geliştirmediğini göstermiştir. Balık yağı lipit emülsiyonunun, muhtemelen daha iyi tolere edilmesinin nedeni %20’lik diğer yağ asitlerini de içermesidir. Lipid, enteral veya parenteral yollarla verilebilir fakat karbonhidratlardaki gibi gerekli olan kesin miktar bilinmemektedir. Yağ emilimi kritik hastalıklarda bozulmuştur. Lipid metabolizması kritik hastalıklarda modifiye edilir ve düşük plazma trigliserit seviyeleri ve yüksek plazma (HDL) kolesterol seviyeleri, daha iyi sağ kalım ile ilişkilidir. Optimal glikoz/lipit oranı, önerilen azot dengesinin geliştirilmesi açısından değerlendirilmiştir. Bununla birlikte belirgin miktarda karbonhidrat ve lipit uygulaması hiperglisemi ve karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliklere yol açabilirken, sadece yüksek oranda lipit verilmesi, lipitlerin vücutta aşırı artmasına neden olabildiği gibi özellikle doymamış yağ asitlerinin bozulmuş akciğer fonksiyonuna ve bağışıklık sisteminin baskılanmasına yol açabildiği de unutulmamalıdır. Trigliseritlerin ve karaciğer fonksiyon testlerinin yakından izlenmesi, klinisyene en iyi oranı bulmak için rehberlik edebilir.

Bir yağ asidi kaynağı olan propofol hastaya verilirse hastanın yakından izlenmesi gerekmektedir. Bu lipit çözeltisi 1.1 kcal / mL içerir ve hastanın kalori ihtiyacının çok üstüne çıkılmasına yol açabilir. Elektronik hasta veri yönetim sistemleri bu kalori fazlasının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Sürekli veno-venözhemofiltrasyonda (CVVH) sitrat kullanımı da artmış karbonhidrat yükü ile ilişkilidir ve kalori alımına neden olduğu için dikkate ayarlanmalıdır.

Lipid emülsiyonlarının yağ asidi bileşimi ile ilgili olarak, son uzman tavsiyeleri orta zincirli trigliseritleri (MCT’ler), n-9 tekli doymamış yağ asitleri ve n-3 çoklu doymamış yağ asitleri dahil olmak üzere bir yağ asidi karışımının dikkate alınması gerektiğini göstermiştir. Bu aşamada, cerrahi olmayan yoğun bakım hastalarında n-3 yağ asidi ile zenginleştirilmiş emülsiyonların verilmesine ilişkin kanıt, bunu bağımsız olarak önermek için yeterli değildir.

 

Çevirmen: Yeşim Cemre Ataroğlu

Editör: Kurtuluş Öztürk

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al.  ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir