ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi – 11

Yetişkin Kritik Hastalarda, Yüksek Protein Alımı Sonucu İyileştirir Mi ?

Öneri:

Kritik hastalık sırasında günde 1.3 g / kg protein aşamalı olarak verilebilir.

Açıklama:

Fiziksel aktivite beslenme tedavisinin yararlı etkilerini artırabilir.

Öneri ve Açıklama’nın Yorumları

Kas, vücuttaki en büyük protein dokusunu oluşturur. Kritik hastalık, yoğun bakım ünitesi kaynaklı zayıflık ile ilişkili belirgin proteoliz ve kas kaybı (günde 1 kg’a kadar) ile ilişkilidir. Yaşlılık ve kritik hastalıklarla ilişkili anabolik direncin üstesinden gelmek için daha yüksek bir protein alımı ve fiziksel aktivite gerekebilir. Enerji ve protein gereksinimleri aynı oranda değişmeyebilir ve ayrı olarak ele alınmalıdır. Hastaya çok fazla enerji verilmesi aşırı beslemeye ve refeeding sendromuna yol açabileceği ve bu nedenle zararlı olabileceği halde, kritik hastalara yüksek oranda protein verilmesi yararlı olabilir. Günlük uygulamaya bakıldığındaysa, yoğun bakım hastalarının çoğuna sağlanan protein miktarının, kayıplarından daha az olduğu görülmektedir. Bunun da büyük oranda teknik zorluklardan ya da enerji içeriğine kıyasla yeteri kadar proteinle zenginleştirilememiş ticari formüllerden kaynaklandığı görülmektedir. Ek olarak, 100 g protein hidrolizat sadece 83 g aminoasit üretir. Son zamanlarda daha yüksek protein / enerji oranına sahip ürünler de çıkmıştır. Önceki ESPEN kılavuzları, azot dengesinde iyileşme gösteren üç çalışmaya dayanarak 1.2-1.5 g/kg/gün protein uygulanmasını önermiştir.

Gözlemsel çalışmalar, yüksek protein verilmesinin faydalarını göstermiştir. Weijs ve ark. 886 hastayı inceledikleri bir çalışmada, 1.2-1.5 g/kg/gün protein verilen yoğun bakım hastalarında 28 günlük mortalitenin azaldığını bulmuşlardır. Allingstrup ve ark. verilen protein daha yüksek olduğunda sağ kalımda kademeli olarak doza bağlı bir iyileşme göstermiştir. Nicolo, 2824 hastada yaptığı çalışmada, hastaların protein hedeflerinin %80’inden fazlasını aldıklarında hayatta kalmada bir iyileşme gösterdiğini belirtmiştir. Compher ve ark. ölüm oranının protein alımındaki her %10’luk artışla %6,6 azaldığını göstermiştir. Retrospektif bir çalışmada Song ve ark. hedef protein alımının >% 90’ını alan ventilasyona bağlı kritik hastaların yoğun bakım ünitesi sonuçlarında önemli bir iyileşme gösterdiğini belirtmiştir. Looijaard ve ark. sarkopenik yoğun bakım hastalarının günde>1,2 g / kg protein alımından daha fazla yararlandığını göstermiştir. Son olarak Zusman ve ark. proteinin> 1.3 g/kg/gün seviyesinde verildiğinde anlamlı ölçüde daha yüksek sağ kalımla ilişkili olduğunu bulmuştur. Ayrıca bu çalışma bize her 1 g protein için % 1 sağ kalım kazancı sağladığını göstermektedir.

Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalar yeterince güvenilir değildir. Çalışma grubuna daha yüksek aminoasit uygulaması yapılan Nephro-Protect çalışması, klinik sonlanım noktalarını etkilememekle birlikte, sadece 4. günde hastaların kreatinin klirensinde bir iyileşme göstermiştir. Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek protein uygulayan eski çalışmalar sadece böbrekte iyileşme saptamıştır. Scheinkestel ve ark. akut böbrek yetmezliği olan hastalarda artan dozlarda protein uygulaması yapmıştır. Bunun sonucunda da daha yüksek protein alımı ile nitrojen dengesinde bir iyileşme gözlendiğini ve nitrojen dengesinin de klinik sonuçta bir iyileşme ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Ferrie çalışması, nütrisyonel programlarının bir parçası olarak 0.8 veya 1.2 g / kg parenteral aminoasit alan 119 hastayı ele almıştır. Daha yüksek miktarda aminoasit alan hastaların değerlendirmelerinde daha az yorgunluk, daha fazla ön kol kas kalınlığı ve daha iyi azot dengesi gözlenmiştir. Buna karşın mortalite veya kalış süresinde fark bulunamamıştır. Küçük bir çalışmada Rugeles ve arkadaşları hiperproteik (1.4 g/kg/gün) hipoklorik beslenme ile izokalorik (0.76 g/kg /gün protein) enteral beslenmeyi karşılaştırmış ve sadece SOFA skorlarında bir fark tespit etmiştir. Başka bir çalışmada, gruplara 1.7 g / kg / gün protein ile birlikte, normokalorik ve hipokalorik beslenme rejimleri ile uygulanmış ve iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Top Up çalışması, protein hedefine ulaşanlar ile kontrol grubu arasında herhangi bir fark bulamamıştır. EAT-ICU çalışması , ilk günden itibaren azot atılımına göre yapılanyüksek protein uygulamasını standart uygulamayla karşılaştırıldı ve altı dakikalık yürüme testinde (birincil hedef), morbidite veya mortalite ile ilgili diğer parametrelerde herhangi bir fark bulunamadı. Dikkat çekici bir şekilde, bu çalışma 1. günden itibaren gerekli enerjiyi sağlamıştır. Öte yandan, Doig ve ark. 1 g/kg/gün protein verilmesinin ventilasyon süresinin azaltılması ve genel sağlık durumunun iyileştirilmesi konusunda fayda sağladığını belirtmiştir.

Protein alımının optimal zamanlaması ise belirsizdir. Weijs ve ark. dördüncü günde ≥1.2 g / kg / gün protein alımının, aşırı beslenmemiş septik olmayan hastalarda daha iyi sağ kalım ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Zusman ve ark. ise erken protein uygulamasının (üçüncü günde 1 g/kg/gün’e ulaşanlarda) geç protein uygulamasına göre anlamlı bir sağ kalım avantajı sağladığını göstermiştir . Başka bir retrospektif çalışma ise, 3-5.gün boyunca, daha fazla miktarda protein uygulamasının daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğunu ancak genel olarak daha yüksek protein alımı ile daha düşük mortalite arasında ilişki olduğunu belirtmiştir.

Bu çalışmaların hiçbiri hasta seçimi, kalori ve protein alımı, proteinin verilme zamanlaması ve uygulama yolu açısından diğerleriyle karşılaştırılamaz. Yoğun bakım hastalarına protein uygulamasının nasıl ve ne zaman yapılması gerektiği sorusunu cevaplamak için daha çok randomize kontrollü çalışma yapılması gereklidir. Bununla birlikte, kalori hedeflerine benzer şekilde, yoğun bakım ünitesinde optimal protein hedeflerinin de zamanla değişmesi ve yüksek protein alımının, sadece aşırı besleme yapılmıyorsa faydalı olabileceği bulunmuştur.

Egzersizin çeşitli çalışmalarda anabolik direnci önlemede, morbiditeyi azaltmada ve aktivite seviyesini iyileştirmede etkili olduğu ileri sürülmüştür. Bununla birlikte, bazı farklı sonuçlar da yayınlanmıştır. Artan protein alımının artmış fiziksel aktivite ile birlikte uygulanması daha fazla araştırılmalıdır ve bu konu umut verici gibi görünmektedir.

Çevirmen: Yeşim Cemre Ataroğlu

Editör: Kurtuluş Öztürk

 

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al.  ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir