ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi – 10

Klinik soru 10: Ek (tamamlayıcı) parenteral nütrisyon uygulamasına ne zaman başvurmalıyız?

Öneri 20

Yoğun bakım ünitesinde, ilk hafta boyunca tam doz enteral nütrisyonu tolere edemeyen hastalarda, parenteral beslenmenin başlatılmasının güvenliği ve yararları duruma göre tartılmalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü konsensüs (Kılavuz geliştirme grubunun klinik deneyimine dayanan önerilen en iyi uygulama) (%96 kabul)

Öneri 21

Enteral nütrisyon toleransını en üst düzeye çıkarmak için tüm stratejiler denenene kadar parenteral beslenme başlatılmamalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP- Güçlü konsensüs (%95 kabul)

20 ve 21. Önerilerinin Yorumları

Randomize kontrollü çalışmalar mevcut olmasına rağmen, kendi içlerinde o kadar farklılardı ki, meta-analiz yapmamaya karar verdik. Yoğun bakım ünitesine alındıktan üç gün sonra, enteral beslenmenin sağladığı enerji, alınması gereken enerjinin %60’ından daha az olması durumunda, enerji ihtiyacının maksimum % 100’üne (her zaman indirekt kalorimetri ile ölçülür) ulaşmak için ek parenteral beslenmeye başlanması önerilmektedir (ESPEN 2009). Çoğu durumda hastalara erken enteral nütrisyon önerilmesine rağmen, birçok durumda kalori ve protein hedeflerine ulaşmak zordur.

Çok sayıda gözlemsel çalışma, negatif enerji dengesinin zararlı etkilerine dikkat çekmiştir. Buna rağmen uzun süreli beslenme açığı oluşması durumunda, parenteral beslenmenin enteral beslenmeye eklenmesi gerekliliği ile ilgili bir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte, tamamlayıcı parenteral nütrisyoniçin en iyi zamanlama tartışmalıdır. ESPEN 2009 kılavuzu, 2 gün sonunda hedeflenenden daha az enteral beslenen hastalarda ek parenteral beslenme uygulanmasını önermiştir.

Casaer ve ark. yaptığı bir çalışma, erken parenteral nütrisyonun, uzamış yoğun bakım ve mekanik ventilasyonda kalış süreleri ile birlikte, enfeksiyon oranı ve renal replasman tedavisi ihtiyacında da artışa neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, spesifik çalışma protokolü, hastaların özellikleri ve indirekt kalorimetri yerine kullanılan prediktif denklemlerin yol açtığı yüksek kalori alımı ile de ilişkili olabilir. Bu çalışmanın sonuçları muhtemelen, kritik hastalığın akut fazında, tam hatta muhtemelen fazla kalorinin, potansiyel zararını ortaya koymuştur. Erken parenteral nütrisyonun diğer yöntemlerle karşılaştırıldığı daha küçük çalışmaların birincil sonuçları gruplar arasında farklılık göstermemiştir. Bu farklı bulgular, örneklem büyüklüğündeki farklılıklardan ve verilen besin miktarından kaynaklanabilir veya beslenmenin sınırlı etkisini yansıtabilir. Ek olarak, kalorimetri kullanımının EPaNIC çalışmasında farklı hedeflere ve farklı sonuçlara yol açıp açmayacağı bilinmemektedir. Kalori ihtiyacının tamamını karşılamayı amaçlayan tamamlayıcı parenteral beslenme için en uygun zaman aralığı belli değildir, ancak 4-7 gün arasında olması önerilmektedir.

Sonuç olarak, ASPEN / SCCM (Kritik Bakım Tıbbı Derneği) düşük veya yüksek beslenme riski olan hastalarda, sadece enteral beslenme ile enerji ve protein gereksiniminin %60’ından daha fazlasının karşılanamadığı durumlarda, tamamlayıcı parenteral beslenme kullanımının 7 ile 10 gün sonra düşünülmesi önermektedir. Bu açıklama, yoğun bakım ünitesine girişten 7-10 günden önce, enteral nütrisyon üzerine ek parenteral nütrisyonun başlatılmasının klinik sonucu iyileştirmediği ve hatta zararlı sonuçları olabileceği değerlendirmesine dayanmaktadır. Özellikle, geç parenteral beslenmeye sekizinci günün öncesinde başlayan ya da dört ila yedi gün arasında geç parenteral beslenmeye başlamanın etkilerini sekiz ila on gün arasında başlama ile karşılaştıran herhangi bir çalışma yoktur.

Tamamlayıcı parenteral beslenmeyi ele alan diğer çalışmalardan bazıları EPaNIC çalışmasına benzer bulgular göstermemiştir.

Dahası, The Calories ve NUTRIREA-2 çalışmaları, erken PN ile erken EN’yi karşılaştırıyor olsa da verilen besin miktarı sınırlı olduğu sürece, besin desteğinin verilme yolunun enfeksiyonel komplikasyonların oluşmasıyla ilişkili olmadığını göstermiştir (NUTRIREA-2 çalışmasında EN alan grupta bağırsak iskemisi artışı gözlenmiştir). Enfeksiyöz morbiditenin parenteral nütrisyon uygulamasının bir sonucu olmaktan çok kalori yükü (aşırı besleme) ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. Son olarak, EAT-ICU (Yoğun bakım hastalarında erken hedefe yönelik beslenme) çalışması, indirekt kalorimetri tarafından tanımlanan hedefe ulaşmak için enteral nütrisyon ile birlikte tamamlayıcı parenteral nütrisyon başlatılmasının; morbidite, uzun süreli fonksiyon veya mortalite açısından herhangi bir zarar veya yarar bulamamıştır.

Çevirmen: Özlem Cesur

Editör: Kurtuluş Öztürk

 

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

ESPEN’in Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu Öneriler Serisi

 

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir