ESPEN Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu (Öneriler)

Clinical Nutrition

Yazarlar: Pierre Singer, Annika Reintam Blaser, Mette M. Berger, Waleed Alhazzani, Philip C. Calder, Michael P. Casaer, Michael Hiesmayr, Konstantin Mayer, Juan Carlos Montejo, Claude Pichard, Jean-Charles Preiser, Arthur R.H. van Zanten, Simon Oczkowski, Wojciech Szczeklik, Stephan C. Bischoff

Çevirmenler: Yasemin Öztürk, Elif Öztürk, Yeşim Cemre Ataroğlu, Umut Korkmaz, Selen Yakut, Hicran Koçgürbüz, Özlem Cesur, Cansu Avcı

Editörler: Kurtuluş Öztürk, Tutku Çakıcı

Kaynak ve İleri Okuma: Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al.  ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79

ESPEN Yoğun Bakımda Klinik Nütrisyon Kılavuzu (Öneriler)

3.1.Klinik soru 1: Tıbbi beslenme tedavisinden kimler faydalanmalıdır?

Öneri 1

Tıbbi beslenme tedavisi -özellikle 48 saatten uzun süre- yoğun bakım ünitesinde bulunan bütün hastalar için düşünülmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (%100 kabul)

Yorum 

Kritik hastalarda açlık süresinin sonuç üzerindeki etkisini doğrudan ele alan hiçbir çalışma yoktur. Enerji alımı daha uzun bir perspektifte hayatta kalmanın temel dayanağı olduğu için bu tür çalışmalar etik dışı olarak değerlendirilebilir. Önceki önerilerden beri [1,2], erken enteral beslenmenin başlatılması için 48 saatlik bir kesim noktası belirlenmiştir [15]. Ek olarak bir çalışma, malnütre olmayan yoğun bakım hastalarında enteral beslenme (EN) mümkün değilse/tolere edilemiyorsa, parenteral beslenmenin (PN) geciktirilmesinin yararlı olabileceğini göstermiştir [16]. Beslenmenin dikkatli ve aşamalı olarak yeniden başlatılması, özellikle ağır malnütre veya yatış yapılmadan önce açlık sınırında olan hastalarda (yatış öncesi veya sırasında gıda alımında azalma olan hastalarda daha yüksek) refeeding sendromu riskini azaltabilir [17].

3.2.Klinik soru 2: Malnütrisyon nasıl değerlendirilir?

Öneri 2

Spesifik bir tarama aracı onaylanıncaya kadar, yoğun bakım ünitesinde malnütrisyonu değerlendirmek için genel bir klinik değerlendirme yapılmalıdır.

Düşünce:

Genel klinik değerlendirme; anamnez, yoğun bakıma kabulden önce istemsiz kilo kaybı veya fiziksel performansta azalma, fiziksel muayene, vücut kompozisyonunun değerlendirmesi ve mümkünse kas kütlesi ve kuvvetini içerebilir.

Öneri Seviyesi:GPP -Güçlü konsensüs(%100 kabul)

Yorum

Çok sayıda çalışma yoğun bakım ünitesinde yetersiz beslenmeyi değerlendirmek için bir tarama aracı kullanılmasını önermektedir. Sıvı uygulaması ve yağsız dokuların hızlı kaybı nedeniyle yoğun bakım ünitesinde ağırlık değişikliklerinin değerlendirilmesi zordur. Bu nedenle, ağırlık ve beden kütle indeksi (BKİ) yetersiz beslenmeyi doğru bir şekilde yansıtmaz. Bununla birlikte, yetersiz beslenmeye rağmen normal olabilecek BKİ’den daha fazla endişe verici olan, yağsız vücut kütlesinin kaybıdır. Kas kaybı ve sarkopeni bu hasta grubunda tespit edilmelidir. Obez hastalarda yetersiz beslenme durumunda sarkopeni sık görülür ve kilo kaybı veya kas kütlesindeki azalma arttıkça malnütrisyon şiddeti de artar. Bu noktada, kırılganlıkla ilişkili kritik hastalık kavramı önerilmiştir [18]. Kırılganlık, eşlik eden hastalık yükünün yanı sıra yaş ve engelilik durumu ile de güçlü bir şekilde ilişkilidir [19].Kritik hastaların mobilizasyonu azaldığı gibi, kas kütlesi, gücü ve dayanıklılığı da azalır. Bu da onları tipik olarak kırılgan olan, geriatrik hastalara çok benzemektedir. Malnütrisyon tanısının klinik gözlemler ya da tamamlayıcı muayeneler ile birlikte konulması önerilmektedir [20].

Laboratuvar araçları: Enflamasyon genellikle yüksek bir C-reaktif protein (CRP) ve hipoalbüminemi ile ilişkilidir. Düşük değerleri inflamasyona (negatif akut faz proteinleri) neden olduğu için albümin ve pre-albumin seviyeleri, beslenme durumunun iyi göstergeleri değildir. Albümin, durumun ağırlığının bir göstergesidir ve enflamatuar durumu yansıtmaktadır. Mogensen ve ark. [21] yaptığı büyük çaplı bir kohort çalışmasında (malnütre olmayan 2123 hasta, malnütrisyonu sınıflandırılmayan 3641 hasta ve protein enerji malnütrisyonu olan 754 hastanın sağkalımı izlenmiştir) malnütrisyonu olan gruplarda 30, 90 ve 365 günlük mortalitede anlamlı bir artış bulunmuştur (30 günlük mortalite için sırasıyla %14.8, % 19.5 ve % 29.3, p <0.001).

Skorlar: Aşağıda açıklanan aletlerin çoğu yoğun bakım ortamında kullanılmıştır. Sübjektif Global Değerlendirme (SGA) hasta öyküsünü ve fiziki muayeneyi içerir [22]. 260 geriatrik YBÜ hastasından oluşan bir kohort çalışmasında (Sheean ve ark.)[23] Sübjektif Global Değerlendirme (SGA); Mini-Nütrisyonel Değerlendirme (MNA), Nütrisyonel Risk Skoru(NRS) 2002 ve MNA kısa formu (MNA-SF) ile karşılaştırıldı. SGA altın standart olduğunda, NRS 2002 en yüksek hassasiyete sahipken; MNA-SF en yüksek özgüllüğe sahipti. Fakat yoğun bakım ünitesinde NRS 2002 kullanılması hala onaylanmamıştır.2015 ESPEN tanımına göre [13]malnütre hastalar; BKI <18,5 kg/m2 olanlar, belirsiz bir zamanda ağırlığının >%10’undan fazlasını kaybedenler, yaşı <70 olanlar için son 3 ayda >%5’den fazla ağırlık kaybeden ve BKI’si<20 kg/m2 olanlar ya da yaşı >70 olanlar için son 3 ayda yine >%5’den fazla ağırlık kaybeden ve BKI’si<22 kg/m2 olanlar veya yağsız vücut kütle endeksi kadınlarda <15 kg/m2, erkeklerde <17 kg/m2 seviyesinde olanlar şeklinde tanımlanmıştır.

Anabolizma

Kas kütlesi: Yetersiz beslenme ve kas kaybı; genellikle yoğun bakımda kalış sırasında katabolik hormonların etkisi, alım ve gereksinimler arasında bir dengesizlik nedeniyle, aynı zamanda fiziksel hareketsizliğin de bir sonucu olarak ortaya çıkar. Yoğun bakımda kalış süresinde nispeten kısa bir süre boyunca büyük oranda yağ kütlesi kadar yağsız vücut kütlesi de kaybolabilir. Doğrulanmış bir araç mevcut değildir ancak bu kaybı değerlendirmek (yağsız vücut kütlesi) için ultrason [28], bilgisayarlı tomografi (BT) taraması [29], biyoelektrik empedansı [30] ve hatta stabil izotoplar kullanılabilir [31]. Bu kas kaybı kırılganlık olarak düşünülebilir [18]. Kastaki bu tür bir kayıp hastanede yatış süresinin uzamasıyla ilişkilidir. Ayrıca bu durum yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasiteyi de etkiler[22]. Sarkopeni kas kaybı ve / veya fonksiyonunda azalma olarak tanımlanır ve yoğun bakım ünitesinde yatan yetersiz beslenen hastalarda sık görülür [27]. Kas fonksiyonu, eğer hasta bilinçliyse el dinamometresi [32] gibi aletlerle ölçülebilir. Bu, bilinçli durumda olan, Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)’li hastalarda iyi bir prognostik faktör olarak kullanılır [33].

Biyoelektrik empedans analizi, sıvı kompartman kaymaları olmayan stabil bir hastada vücut kompozisyonunu ve esas olarak yağsız vücut kütlesini değerlendirmek için kullanılabilir [34]. Birkaç çalışma, kritik hastaların prognozunun değerlendirilmesinde biyo-empedansın [35-38]ve esas olarak faz açısının[39] avantajlarını tanımlamıştır. Bununla birlikte, kullanımı yaygın bir uygulama değildir. Son zamanlarda BT taraması yoğun bakım ünitesinde bulunan hastaların yağsız vücut kitlesini değerlendirmek için kullanılmıştır[40]. Abdominal BT bu konuda umut verici bir araç olabilir. Çok yakın tarihli bir çalışma, yatış anında kas kütlesi düşük olan hastaların daha uzun süre hastanede kaldıklarını ve mortalitelerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir [29].

“Risk altında” veya “malnütre” olan yoğun bakım hastasını tanımlamak için “altın standart” olmamasından dolayı, yakın zamanda yayınlanan, hastaları NRS 2002’ye [42] veya NUTRIC’e[43] göre kategorize eden (beslenme rejimini tanımlamak için) ASPEN/SCCM kılavuz ilkelerine [41] katılmıyoruz (tartışmalı). Öncelikle akut kritik hastalıklarla ilişkili yetersiz beslenme tanımının hala geliştirilmesi gerekmektedir

 

3.3. Klinik soru 3: Hastanede yatış sırasında malnütrisyon riski nasıl taranır?

Açıklama 1

Yoğun bakım ünitesinde 48 saatten fazla yatan her kritik hasta malnütrisyon riski altındadır. (%96 kabul)

Yorum

Yoğun bakım hastaları, evden, acil servislerden, ameliyathanelerden, kısa veya uzun süre kaldıktan sonra hastane servislerinden kabul edilir. Bazıları daha önceden var olan, şiddetli iştahsızlık, ağırlık kaybının neden olduğu yağsız vücut kütlesindeki azalma ve çoklu komorbiditelere bağlı olarak zaten malnütredir ve bu yüzden genellikle nütrisyonel destek alır. Bu sebeple nütrisyonel müdahalenin dikkatlice planlanması ve yoğun bakım ünitesindeki organ fonksiyonlarını destekleyen diğer herhangi bir tedavi ile aynı düzeyde değerlendirilmesi gerekir. Zamanında ve kişiye özel beslenme müdahalesinin açık bir faydası ile ilgili kanıtlar az olsa da, hastanede yatış sırasında aşırı beslenmenin ve beslenme ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi ile birlikte yetersiz beslenmenin azaltılması yoğun bakım ünitesindeki her hasta için amaç olmalıdır.

Şimdiye kadar yoğun bakım üniteleri için belirli bir nütrisyonel skor doğrulanmamıştır. Mevcut beslenme tarama araçları NRS 2002[42] ve MUST skoru[44] kritik hastalar için özel olarak tasarlanmamıştır. Son zamanlarda; yaş, APACHE II ve SOFA skorlarıyla yansıtılan hastalık şiddeti, komorbiditeler, hastaneden yoğun bakım ünitesine kabule kadar geçen süre ve interlökin seviyesini (değerlendirme interlökin-6 skoruna bakılarak ya da bakılmaksızın ayrı ayrı yapılabilir) baz alan yeni bir risk değerlendirme aracı olan NUTRIC önerilmiştir[43]. NUTRIC skoru mortalite ile korelasyon göstermiş ve hasta sonucu ile nütrisyonel müdahale arasındaki etkileşimi ortaya koyabilmiştir. Bu sebeple NUTRIC skoru yüksek olan hastalarda (> 5) nütrisyon desteğinin mortaliteyi düşürebileceği varsayılmıştır. Bu puan için önemli bir sınırlılık hiçbir besin parametresinin skora dahil edilmemesidir. Skor geleneksel tarama araçlarıyla karşılaştırıldığında, büyük bir değişkenlik göstermiştir.

Ayrıca, yoğun bakım ünitesi mortalitesini etkileyen sayısız faktör göz önünde bulundurulursa; nütrisyonel bir müdahalenin etkinliğini değerlendirmek için mortalite en iyi veri değildir. Uzun süreli fonksiyonel testler bir nütrisyonel politikanın yararını daha iyi yansıtabilir [46]. Yoğun bakım ünitesinde yetersiz beslenme ve klinik sonuçlar arasındaki ilişkiyi inceleyen yeni bir sistematik derlemede [47], on beslenme tarama aracı tanımlanmış, ancak prognostik değerler açısından sadece beşi incelenmiştir. NRS 2002, daha yüksek hastane mortalitesi için bağımsız bir risk faktörü olarak malnütrisyon riskini ortaya koymaktadır (p = 0,03). Tüm tarama araçları arasında, NRS 2002 ve MUST mortalite için en güçlü öngörü değerine sahip olduğu ayrıca en kolay ve en hızlı skorlanabilir araçlar olduğu görülmektedir. Yakın tarihli bir çalışma[48], NRS 2002’nin daha yüksek bir kesim noktasını  (> 5) değerlendirmiştir. Bununla birlikte, günlük klinik uygulama ve nütrisyonel yönetim için faydalarının prospektif doğrulaması olmaması nedeniyle, sadece uzman görüşü olarak ifade edilebilir.

Doğrulanmış bir tarama aracı beklenirken, yoğun bakım ünitesinde en az iki gün kalan, mekanik olarak ventile edilen, enfekte olmuş, >5 gün yetersiz beslenen veya ciddi kronik bir hastalık ile başvuran hastalar gibi risk altında olanlar için de pragmatik bir yaklaşım düşünülmelidir. Bu konuda 1999 yılında ESICM ve ESPEN tarafından onaylanmış bir patoloji listesinin kullanılması yararlı olabilir [49).

3.4 Klinik soru: Nütrisyonel tedavi ne zaman başlatılmalı ve tedavide hangi yol kullanılmalıdır?

Öneri 3

Oral diyet, yemek yiyebilen kritik hastalarda enteral ve parenteral nütrisyona tercih edilmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP- Güçlü konsensüs (%100 kabul)

Öneri 4

Oral alım mümkün değilse, kritik yetişkin hastalarda erken enteral nütrisyon (EN) (48 saat içinde) gecikmeden başlatılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%100 kabul)

 Öneri 5

Oral alım mümkün değilse, kritik yetişkin hastalarda erken parenteral nütrisyon yerine erken enteral nütrisyon (48 saat içinde) yapılmalıdır.

Öneri Seviyesi:A (%100 kabul)

Öneri 6

Oral ya da enteral nütrisyon için kontrendikasyonları bulunan hastalarda, parenteral nütrisyon (PN), üç ila yedi gün içinde başlatılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%89 kabul)

Öneri 7

Enteral nütrisyon için kontrendikasyon gelişen ağır malnütre hastalarda, hiç beslenme yapmamak yerine erken parenteral nütrisyon kademeli olarak arttırılarak uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

Öneri 8

Aşırı beslenmeyi önlemek için, kritik hastalarda erken tam EN ve PN kullanılmamalı, üç ila yedi gün içinde hedef doza ulaşılmalıdır.

Öneri Seviyesi: A (% 100 kabul)

3-8. Önerilerin Yorumları

Yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 48 saat içinde enteral olarak beslenmiş olanlarla hiç beslenmemiş olanlar arasında ve enteral beslenenler ile parenteral beslenenler arasında meta-analizler yaptık. Fakat daha sonraki zaman periyotlarında (üç ila yedi gün ve ilk haftanın sonrasında) beslenmeye yönelik çalışmaları tanımlayamadık. EN’i oral diyetle karşılaştıran herhangi bir çalışma tespit edemedik. Yemek yiyebilecek durumda olan hastalar için, kusma veya aspirasyon riski olmadan, hasta üç ila yedi gün içinde ihtiyaçlarının % 70’ini karşılayabiliyorsa, oral yoldan beslenme tercih edilmelidir. Bu miktar (ihtiyaçlarının % 70’inden fazlası) yeterli kabul edilir.

Erken EN ile gecikmiş EN alan gruplara ait çalışmalar karşılaştırıldığında (6 yoğun bakım [49-54],4 yoğun bakım dışı çalışma [55-58]) çıkan sonuçlar daha önceki bir meta-analize [15] benzer şekilde, erken EN alan gruplarda enfeksiyon komplikasyonlarının azaldığını göstermiştir (RR 0.76, CI 0.59, 0.97, p < 0.03). Bununla birlikte, YBÜ dışındaki hastaları içeren çalışmalar da sonuca dahil edildiğinde sonuç böyle gelmiştir (ek materyallerde Meta analiz I ve II’e bakınız). Diğer sonuçlar açısından fark yoktur. Bu nedenle, önceki çalışmaların (2000 öncesi) dışlanması; erken EN’nin, geç EN’ye kıyasla enfeksiyon komplikasyonları azaltabileceği düşüncesini zayıflatır. Daha da önemlisi, bu meta-analizde EN dozu dikkate alınmamıştır.

Erken EN ile erken PN arasında karşılaştırma yapıldığında (YBÜ hastalarında altı çalışma [59-64] ve YBÜ olmayan hastalarla yapılan yedi çalışma [65-71]), sonuçlarımız EN ile enfeksiyon komplikasyonların azaldığını (RR 0.50, CI 0.37, 0.67, p= 0.005), daha kısa yoğun bakım (RR -0.73, CI -1.30, 0.16, p = 0.01) ve hastanede yatış süresinin (RR -1.23, CI -2.02, 0.45, p = 0.002) gözlendiğini, ancak mortalitenin değişmediğini göstermiştir.

Ne zaman başlanacağı, hangi yolun tercih edileceği ve nasıl ilerleneceği yıllardır tartışma konusu olmuştur. Bu nedenle güncellenen ESPEN[1-2] önerilerini formüle ederken, ASPEN / SCCM[41], Kanada Kritik Bakım Uygulama Kılavuzu grubu[72] ve ESICM gastrointestinal çalışma grubu[15] tarafından kritik hastalarda erken EN ile ilgili en son yayınlanan klinik uygulama kılavuzları dikkate alınmıştır. Literatürün kapsamlı incelemesi yapıldı, çoklu meta analizler, 6 web semineri ve GRADE metodolojisi değerlendirildi. Mevcut kılavuzların yazarlarının çoğu aynı zamanda ESICM kılavuzlarının yazarları olduğu için, tüm yazarlar erken enteral beslenme ile ilgili önerileri onaylamaya karar verdiler. Literatür araştırmasını takiben, diğer kılavuz önerileriyle benzer şekilde, yakın zamanda yayınlanan ASPEN / SCCM kılavuzlarının[41] “nütrisyonel destek tedavisi gerektiren kritik hastalardaPN’ye kıyasla önce EN kullanımını” tavsiye ettiği önerilerde uzlaşabiliriz. Kanada Kritik Bakım Uygulama Kılavuzu yönergeleri[72] de benzer şekilde “kritik hastalar için beslenme desteği düşünüldüğünde, gastrointestinal sistemi bozulmamış hastalarda EN’nin PN’ye göre öncelikli kullanılmasını öneriyoruz.” Bununla birlikte, konsensusa dayanarak, bir hastanın yüksek beslenme riskine (örneğin, NRS 2002≥5) ya da ağır malnütrisyona sahip olduğu ve EN için uygun olmadığı tespit edildiğinde; düşük doz PN, beklenen faydadan daha ciddi problemler doğurabilecek refeeding ve aşırı beslenme risklerine karşın dikkatlice düşünülerek yapılmalıdır.

Şekil 3. Erken enteral veya parenteral beslenme alan hastalarda enfeksiyon komplikasyonlarını karşılaştıran çalışmaların Meta-analizi (Meta-analiz II).

ESICM kılavuzlarında [15] tanımlanan, kontrolsüz şok, kontrolsüz hipoksemi ve asidoz, kontrolsüz üst GI kanaması, >500 ml/6 saat dozun üzerinde çıkan gastrik rezidü, bağırsak iskemisi, bağırsak tıkanıklığı, abdominal kompartman sendromu ve distal besleme erişimi olmayan yüksek debili fistül problemlerinin, kritik hastalarda EN için kontrendikasyon oluşturduğunu onaylıyoruz.

Elke ve arkadaşları [73], zamanlamadan bağımsızolarakenteral ve parenteral yolları karşılaştıran çalışmaların meta-analizinde, PN’ye kıyasla EN ile YBÜ enfeksiyonlarında çarpıcı bir azalma olduğunu bulmuşlardır (RR 0.64,%95 CI 0.48, 0.87, P <0.004, I2= % 47). Fakat bu fark, PN ve EN ile uygulanan kaloriler benzer olduğunda gözlenmemiştir. Dolayısıyla da aşırı beslenmenin bu konuda bir rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Bu yüzden seçilen yol, zamanlama ve kalori hedefi dikkatle ele alınmalıdır.

Birlikte incelendiğinde, zamanlama, erişim yolu ve kalori/protein hedefi üç farklı konu olarak düşünülmemeli, tüm bu yönleri göz önünde bulundurarak daha kapsamlı bir yaklaşıma entegre edilmelidir. Zamanlamayı ve rotayı tanımladıktan sonra, aşırı beslenmeyi önlemek için enerji/protein hedefine ilk 48 saatten önce değil aşamalı olarak ulaşılmalıdır. Bu ilerleme, keskin ve çok hızlı artışları önleyen yerel bir protokole göre yapılmalıdır. Tıbbi beslenme tedavisinin tam hedefi, dinlenme enerjisi harcamasının (REE) % 70’inden fazlası fakat %100’ünden de azı olarak düşünülebilir. Bu konudaki kilit noktalar:

1) Komplikasyon riskleri (örneğin aspirasyon) göz önünde bulundurularak mümkün olduğunca erken oral beslenme yakalanmalıdır.

2) Komplikasyon riskleri göz önüne alındığında oral beslenme mümkün değilse düşük hızda erken EN ve kademeli artış stratejisi uygulanmalı; bu kademeli artış ise yerel protokollerle yönetilmelidir.

3) Oral veya EN komplikasyonları ile akut hastalık durumu ve yetersiz beslenme/malnütrisyon varlığına bağlı olarak (ek) PN’nin başlangıç ​​noktası ve dozu belirlenmelidir.

Tüm bu parametreleri birleştiren çalışmalar hala eksiktir ve mevcut durum net bir yönerge verilmesini önler. Kritik hastalığın erken evresinde herhangi bir yoldan aşırı miktarda besin verilmesinden kaçınmalıyız. Kasti yetersiz beslenme meselesi ise yoğun bir tartışma konusudur ve şu anda düşük ve yüksek miktarlarda kalori ve/veya protein alımlarını karşılaştıran ileriye dönük çalışmalarda araştırılmaktadır.

3.5. Klinik soru 5: Yetişkin kritik hastalarda aralıklı EN’nin sürekli uygulanan EN’ye göre bir avantajı var mıdır?

Öneri 9

Bolus EN yerine sürekli EN kullanılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (% 95 kabul)

Yorum

Bolus EN ile sürekli EN uygulamasını karşılaştıran beş çalışma tanımlandı [74-78] ve meta-analizimiz sürekli EN lehine diyarede anlamlı bir azalma buldu (RR 0.42, CI 0.19, 0.91, p= 0.03), diğer sonuçlarda fark saptanmadı. Bolus uygulama, sürekli uygulamaya göre anlamlı ölçüde, yüksek gastrik rezidü ve süperiormezenterik arter kan hacminde artışla sonuçlanmasına rağmen bu farklılıklar klinik bir avantaj [79] ile sonuçlanmamıştır. Dörtprospektif küçük çalışma [75-78]bolus EN ile sürekli EN uygulamasını karşılaştırdı ve yoğun bakım ya da travma hastalarında morbidite veya mortalite açısından bir fark bulamadı. Rhoney ve ark. [77] beyin hasarı olan hastalarda bolus uygulama ile gastrik beslenmenin tolere edilebilirliğini test etmiş ve büyükgastrik kalıntılar bulmuştur. Tavares ve ark.[78] yaptıkları gözlemsel bir çalışmada, sürekli beslenmenin hedefe daha hızlı ulaştığını, ancak gruplar arasında gastrointestinal semptomlarda fark gözlenmediğini tespit etmiştir. Sistematik bir derlemede ise bu tekniklerden herhangi birinin avantajı bulunamamış, ancak bolus uygulamanın daha düşük aspirasyon oranı ve daha iyi kalori başarısı ile sonuçlandığı gösterilmiştir[80]. Bununla birlikte, çalışmaların heterojenliği, tavsiyenin gücünü azaltmıştır.

Şekil 4. Sürekli veya aralıklı enteral beslenme alan hastalarda diyare oluşumunun meta-analizi (Meta-analiz III).

Başka bir çalışmada perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ile beslenen YBÜ popülasyonunda, bolus ve sürekli beslenme; aynı gastrik hacimleri, insülin gereksinimlerini, hedefe yönelik tedavi süresini veya kalori alımını sağlamıştır [81]. Bu sınırlı miktarda veri, bolus veya sürekli enteral beslenme ile yan etkilerde herhangi bir artış olmadan aynı hedefe ulaşabileceğini düşündürmektedir. Son olarak, bolus beslenme protein sentezi için daha büyük bir uyaran sağlayabilir[82].

3.6. Klinik soru 6: Erişkin kritik hastalarda, postplorik EN, gastrik EN ile karşılaştırıldığında sonucu iyileştirir mi (mortaliteyi azaltır mı, enfeksiyonları azaltır mı)?

Öneri 10

Gastrik yaklaşım, EN’yi başlatmak için standart yaklaşım olarak kullanılmalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (%100 kabul)

Öneri 11

Gastrik beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda prokinetik ajanlar ile çözüm alınamazsa postplorik beslenme kullanılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (% 100 kabul)

Öneri 12

Aspirasyon riski yüksek olduğu düşünülen hastalarda, postplorik (jejunal erişim ile) beslenme yapılabilir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (%95 kabul)

 

10-12 Önerilerin Yorumları

On altı makale tanımlanmıştır [83-98]. Meta-analizimiz, beş çalışmada gastrik beslenme durumunda beslenme intoleransının daha yaygın olduğunu göstermektedir (RR 0.16, CI 0.06, 0.45, p= 0.0005). Postpilorik besleme ile tedavi edilen hastalarda daha az pnömoni (11 çalışma) (RR 0.75, CI 0.55, 1.03, p = 0.07) eğilimi gözlenmekle birlikte mortalite (12 çalışma), diyare (7 çalışma) veya YBÜ kalış süresi arasında farklılık oluşmamıştır.

Şekil 5. Gastrik vs post-pilorik beslenen hastalarda beslenme intoleransının meta-analizi (Meta-analiz IV)

ASPEN / SCCM [41] tarafından “aspirasyon riski yüksek olan veya gastrik EN uygulamasını tolere edemeyen kritik hastalarda infüzyon hızının azaltılması gerektiği” önerilmektedir. Yeni bir Cochraneanalizi[99] yerel imkânlara göre hastalarda postplorik tüp yerleştirilmesini önermiştir. Postplorik EN, daha önceki birkaç meta-analizde ventilatör kaynaklı pnömonide bir azalma ile ilişkilendirilmiştir, ancak bu fayda ventilasyon süresi, yoğun bakım yatış süresi veya hastanede yatış süresinde ya da mortalitede[100,101] bir azalmaya dönüşmemiştir. Gastrointestinal ve pankreatik sekresyonlar üzerinde bilinen farklı etkilere ve ayrıca duodenogastrik reflü risklerine rağmen, çeşitli post pilorik yerleşimler (duodenal ve jejunal) tanımlanmıştır. Postplorik tüp yerleşimi uzmanlık gerektirdiğinden, genellikle bir zaman kaybı ile ilişkili olduğundan ve gastrik EN’ye kıyasla daha az fizyolojik olarak kabul edildiğinden, postplorik yolun rutin kullanımı şu anda önerilmemektedir. Ayrıca, bazı GI motilite problemlerinde, postplorik beslenme zararlı olabilir. Birlikte ele alındığında, gastrik erişimi standart olarak kullanmanızı ve gastroparezi gibi gastrik beslenmeye intolerans gelişmesi durumunda, postpilorik erişimin uygulanmasını öneriyoruz. Aspirasyon riski çok yüksek olan hastalarda erken post plorik EN’den yararlanabilir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda post pilorik beslemeyi öneriyoruz. ASPEN tavsiyelerine [40] göre aspirasyon riski yüksek olan hastalar; hava yolunu koruyamama, mekanik ventilasyon, > 70 yaş, düşük bilinç düzeyi, kötü ağız bakımı, yetersiz hemşire/hasta oranı, sırtüstü pozisyonlama, nörolojik defisit, gastroözofageal reflü ve bolus EN uygulaması kullanma gibi bir dizi faktörle tanımlanabilir [102]. Kanada Kritik Bakım Uygulamaları Kılavuzu [72]da “Gastrik beslenmeye kıyasla ince bağırsak beslenmesi, kritik hastalarda, pnömonide bir azalma ile ilişkili olabilir.” yaklaşımını doğrulamaktadır.

3.7. Klinik Soru 7: Kritik hastalığı olan yetişkin hastalarda prokinetiklerin uygulanması sonucu iyileştirir mi? (mortaliteyi azaltır mı, enfeksiyonları azaltır mı)?

Öneri 13

Gastrik beslenmeyi tolere edemeyen kritik hastalarda, intravenöz eritromisin ilk basamak prokinetik tedavi olarak kullanılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%100 kabul)

Öneri 14

Alternatif prokinetik tedavi olarak, intravenöz metoklopramid ya da metoklopramid ve eritromisin kombinasyonu, kullanılabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (%100 kabul)

13 ve 14. Önerilerinin Yorumları

Meta analizimize göre prokinetik kullanımı daha iyi enteralnütrisyon toleransı ile bağlantılıdır (RR 0.65, CI 0.37, 1.14, p = 0.14).[103-108]. İki ile dört gün intravenöz eritromisin kullanımı için fark anlamlıdır (genellikle 100-250 mg dozlarında günde 3 kez) (RR 0.58, CI 0.34, 0.98, p = 0.04) fakat metoklopramid gibi diğer prokinetikler için değildir (günde iki ila üç kez 10 mg’lık normal dozlarda). Pnömoni insidansı prokinetik kullanımından etkilenmemiştir. Ancak intravenöz eritromisin ile yapılan sadece bir çalışma bu sonucu bildirmiştir. Eritromisin veya diğer prokinetiklerin etkinliği 72 saat sonra üçte bire düşer ve üç gün sonra kesilmelidir [109].

Gastrik rezidü hacminin (GRV) ölçümü gastrointestinal disfonksiyonun değerlendirmesinde yaygındır ve enteral beslenmeye başlama ve ilerleme sırasında enteral beslenmeye karşı intoleransın belirlenmesine yardımcı olur. Yine de var olan enteral beslenmenin izlenmesi için GRV’nin sürekli ölçülmesine gerek olmayabilir [110]. GRV > 500 ml/6 saat olduğunda enteral beslenmeyi ertelemeyi öneriyoruz. Bu durumda yapılan karın muayenesinde, abdominal komplikasyon görülmüyorsa, prokinetik uygulaması düşünülmelidir. “ASPEN / SCCM”[41] ve “Surviving Sepsis”[111], bunun gibi intolerans durumlarında prokinetik metoklopramid (günde üç kez 10 mg) ve eritromisin (3-7 mg / kg / gün) kullanılmasını önermektedir (zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi). Her iki ilacında, kritik hastalarla sınırlı olmayan daha önceki bir meta-analizde yüksek gastrik rezidüler için etkili olduğu gösterilmiştir. Her iki ajan da QT uzaması ve aritmiye yatkınlık ile ilişkilendirilmiş olsa da büyük serilerde nörolojik hastalarda nöbet gibi birkaç olumsuz etki bildirilmiştir [112]. BLESS çalışması [113] 48 ay boyunca eritromisin alan kistik fibrozis dışı bronşektazili hastalarının mikrobiyotalarında değişiklik olduğunu göstermiştir. Fakat 48 saat sonra böyle bir etki tanımlanmamıştır. Altı çalışmaya dayanan meta-analizimiz, eritromisin kullanımında önemli avantaj olduğunu göstermektedir. Gastrik motiliteyi uyardığı için 24-48 saat boyunca kullanımı desteklenmektedir. Eğer yüksek miktarda (> 500 mL) GRV hala devam etmekteyse yeni bir abdominal komplikasyondan (obstrüksiyon, perforasyon, ciddi distansiyon…) şüphe edilmediği sürece EN’nin durdurulmasından ziyade post plorik beslenme tercihi düşünülmelidir.

3.8. Klinik soru 8: Enerji harcaması (EE) nasıl tanımlanır?

Kritik hastalara verilmesi gereken doğru kalori miktarını belirlemek zordur ve zaten bu miktar zamanla değişir. Uygun miktarı yakalayabilmek için bazı noktalara dikkat edilmelidir:

  • Hastanın başvurudan önceki beslenme durumu (zayıf, normal ağırlık, fazla kilolu veya obez)
  • Başvurudan önce önemli miktarda ağırlık kaybından muzdarip olup olmaması ve yoğun bakımdan önce hastanede yattığı gün sayısı
  • Endojen besin üretimi ve otofaji, [114, 115]
  • Yoğun bakımda yatış sırasında hastanın enerji dengesi,  [116, 117]
  • Hastaneye yatışından bu yana geçen süre ve enerji dengesi,
  • Beslenme sırasında refeeding sendromu (veya en azından hipofosfatemi) oluşumu.

 

Öneri 15

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda enerji harcamasına (EE) indirekt kalorimetre kullanılarak karar verilmelidir.

Öneri Seviyesi: B (% 95 kabul)

Açıklama 2

Kalorimetre mevcut değilse, pulmoner arteriyel kateter üzerinden VO2 (oksijen tüketimi) veya ventilatör üzerinden VCO2 (karbondioksit üretimi) değerleri kullanılarak enerji harcaması üzerine prediktif denklemlerden daha iyi bir tahmin yapılabilir.

Yorum

Prediktif denklemlerin zayıflığı ve indirekt kalorimetre kullanımı hem ESPEN [2]  hem de ASPEN [41] tarafından birden fazla değerlendirmeye tabii tutulmuş ve yoğun bakım hastalarının enerji gereksinimini değerlendirmek için indirekt kalorimetre kullanımı önerilmiştir (ASPEN tarafından çok zayıf bir öneri olarak değerlendirilmiştir). Prediktif (tahmine dayalı) denklemler aşırı ya da eksik beslenmeye yol açan, ihtiyaçları aşırı ya da eksik tahmin etmek konusunda önemli bir hata payına (% 60’a kadar) sahiptir [118]. İndirekt kalorimetre mevcut değilse, ventilatörlerden elde edilen VCO2 değeri ile yapılan REE hesaplamasının (REE = VCO2 x 8.19) prediktif denklemlerden daha doğru bir yol olduğu gösterilmiştir [122] (doğruluğu indirekt kalorimetre kadar yüksek değil [123] ). Pulmoner arter kateterinden hesaplanan VO2’de kullanılabilir. Dolaylı kalorimetre, VO2 ve VCO2 ölçümlerinin yokluğunda, basit ağırlık temelli denklemlerin (20-25 kkal/kg/gün gibi) [1, 2, 41] kullanılması en basit seçenek olarak tercih edilebilir.

3.9. Klinik soru 9: İndirekt kalorimetre kullanılarak kalori ihtiyacı ölçülen veya tahmini denklemler kullanılarak tahmin edilen kritik hastalarda izokalorik veya hipokalorik beslenme kullanılmalı mıdır?

Öneri 16

İndirekt (dolaylı) kalorimetre kullanılırsa, akut hastalığın erken evresinden sonra hipokalorik beslenme yerine izokalorik beslenme kademeli olarak uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

Öneri 17

Hipokalorik beslenme (EE’nin % 70’ini geçmemelidir) akut hastalığın erken evresinde kullanılabilir.

Öneri Seviyesi:  B (% 100 kabul)

Öneri 18

3 gün sonra sağlanan enerji ölçülen EE’nin %80-100’e varacak şekilde arttırılabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 95 kabul)

16-18. Önerilerin Yorumları

Sadece indirekt kalorimetre kullanan çalışmalara odaklanan meta analizimiz, enerji hedefi için indirekt kalorimetre kullanıldığında kısa süreli mortalitede azalma eğilimi (RR 1.28, CI 0.98, 1.67, p = 0.07) bulmuş olmasına rağmen uzun süreli mortalite, enfeksiyon veya hastanede kalış süresi açısından önemli bir farklılık tespit edilememiştir.

Daha büyük bir veri tabanı analizi, kalori alımı ölçülen EE’ye [128] yakın olduğunda ya da tekrarlanan ölçümlerde %70-100 arasında olduğundaanlamlı olarak iyileşmiş sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir [129]. Bu büyük gözlemsel çalışmalara göre yetersiz ya da aşırı beslenme sonuçlara zarar verir. Yakın zamanda yapılan bir meta analizde ise farklı enerji alım düzeylerinin klinik sonuçlar üzerindeki etkisinin muhtemelen fazla abartıldığı ortaya konmuştur [130]. Dahası, bu tür gözlemsel çalışmalar bilhassa meyillidir. Bu, yoğun bakım ünitesi beslenmesine ilişkin önerilerin yalnız gözlemsel çalışmalara dayandırılmamasının nedenlerinden biridir. Çünkü daha iyi sonuç daha iyi enerji alımına neden olmuş olabilir. [41]

Şekil 6. Dolaylı kalorimetre veya prediktif denklemler tarafından yönlendirilen izo veya hipoklorik tıbbi beslenme tedavisi alan hastalarda (A) kısa süreli mortalite ve (B) enfeksiyöz komplikasyonların meta analizi (Meta analiz VI).

Akut kritik hastalığın ilk 72 saatinde gerçek enerji harcamasının sağlanması hedef olmamalıdır. Erken tam besleme,endojen enerji üretimine ek olarak 500-1400 kkal/gün’e kadar aşırı beslemeye neden olur [114]. Endojen enerji üretiminin değerlendirilmesi (şimdiye kadar pek mümkün olmasa da), bu üretimin üzerine ekzojen enerji alımının yaratacağı aşırı beslenmeyi önleyeceği için; hastanede yatış süresi, ventilasyonda kalış süresi, enfeksiyon oranları gibi parametreleri olumlu etkileyebilir [131]. Erken tam beslenme ayrıca refeeding riskini de artırır (bkz. Tavsiye 57). Öte yandan, ihtiyacın %50’sinin altındaki çok düşük enerji alımları, ciddi kalori açığına yol açabileceği ve enerji rezervlerini boşaltabileceği için yağsız vücut kütlesini azaltıp ve infeksiyöz komplikasyonları artırabilir [116, 117]. Son zamanlarda, indirekt kalorimetre verileri [129] olan 1171 hastayı içeren büyük bir veri tabanının analizihem aşırı hem de eksik beslenmenin zararlı olduğunu ayrıca optimal miktarın ölçülen EE’nin % 70 ila 100’ü arasında olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Öneri 19

Enerji ihtiyacını tahmin etmek için prediktif denklemler kullanılırsa, yoğun bakım ünitesinde yatışın ilk haftasında izokalorik beslenme yerine hipoklorik beslenme (tahmini ihtiyaçların % 70’inin altında) tercih edilmelidir.

Öneri Seviyesi:  B (% 95 kabul)

Yorum

Enerji hedefini belirlemek için prediktif denklemler kullanılıyorsa, akut hastalığın erken evresinde izokalorik beslenmeden (tahmini ihtiyaçların % 70’i veya daha fazlası) ziyade hipoklorik beslenme (tahmini ihtiyaçların % 70’i kadar) kullanılmasını öneririz.

Ne yazık ki, bu soru için belirlenmiş çalışmalar farklı zaman aralıklarını ele almaya izin vermedi. Başlangıçta ayrı iki PICO sorusu, ayrılmalarındaki zorluklar nedeniyle birlikte analiz edildi, böylece “trofik” beslenme “hipoklorik” beslenme kavramına entegre edildi. Çalışılan sonuçların hiçbirinde hipokalorik ve izokalorik beslenmenin belirgin bir faydası gözlenmemiştir. Son on yılda çeşitli çalışmalar, prediktif denklemlere dayanan enerji alımını, trofik dozda enteral beslenmeyi sağlayan daha düşük kalori alımlarıyla karşılaştırmıştır. Bu çalışmalar [132, 136]  ve bunlardan türetilen meta-analiz, kritik hastalarda hipoklorik diyetlerle normokalorik diyetler arasında bir fark olmadığı sonucuna varmıştır. Başka bir meta analizde, Marik ve Hooper[130], kasti yetersiz beslenen grupta, normokalorik beslenen gruba kıyasla daha düşük hastane mortalitesi bildirmiştir. Braunschweig çalışması [134] ise (olası bir refeeding sendromu dışında ölüm nedenine ilişkin bir açıklama yapmadan) önerilen enerji alımına yakın kalori alan hasta grubundaki mortalitede artış bulmuştur [145]. Bu çalışmalar yorumlanırken, hedefe yola ek olarak zamanlamanın da önemi vurgulanır. Bazı çalışmalar bir ya da iki günde (erken evre) (EAT-ICU [127] , NUTRIREA-2 [64], CALORIES [63])  tam beslenme uygularken, diğerleri üç ila dört gün sonra veya daha sonra başlamaktadır. Tüm bu çalışmalardan ideal kalori miktarı belirlenemez. Binlerce hastayı içeren büyük gözlemsel çalışmalar, en iyi sağkalım ile ilişkili optimal kalori alımının, tahmin edilen enerji ihtiyacının yaklaşık %80’i seviyesinde olduğunu gösterirken [146], çok düşük veya çok yüksek kalori alımının mortalite artışı ile ilişkili olduğunu da göstermiştir [5]. Diğer gözlemsel çalışmalar ise enerji alımı ve sonuç arasında bir ilişki olmadığını öne sürmüştür [147-149].  Bununla birlikte, tüm bu çalışmalarda, verilen kalori önerilenden/reçete edilenden daha düşüktü ya da çalışmalar zaten bu parametreyi hedeflememişti. Negatif enerji dengesinin bozulmuş sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir [115, 116]  ve bu nütrisyonel hedefi belirleyen ana fizyolojik kavramlardan biridir. Oluşan enerji açığı protein katabolizması ve yağsız vücut kütlesinin kaybıyla ilişkilidir ki bu da bozulmuş sonuç ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, belirli bir zamanda verilen enerji miktarı harcanan enerjiyle eşleşmelidir. Optimal zamanlama muhtemelen hastalar arasında farklılık gösterir ve henüz belirlenememiştir.

3.10. Klinik soru 10: Ek (tamamlayıcı) parenteral nütrisyon uygulamasına ne zaman başvurmalıyız?

Öneri 20

Yoğun bakım ünitesinde, ilk hafta boyunca tam doz enteral nütrisyonu tolere edemeyen hastalarda, parenteral beslenmenin başlatılmasının güvenliği ve yararları duruma göre tartılmalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü konsensüs (Kılavuz geliştirme grubunun klinik deneyimine dayanan önerilen en iyi uygulama) (%96 kabul)

Öneri 21

Enteral nütrisyon toleransını en üst düzeye çıkarmak için tüm stratejiler denenene kadar parenteral beslenme başlatılmamalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (%95 kabul)

20 ve 21. Önerilerinin Yorumları

Randomize kontrollü çalışmalar mevcut olmasına rağmen, kendi içlerinde o kadar farklılardı ki, meta-analiz yapmamaya karar verdik. Yoğun bakım ünitesine alındıktan üç gün sonra, enteral beslenmenin sağladığı enerji, alınması gereken enerjinin %60’ından daha az olması durumunda, enerji ihtiyacının maksimum % 100’üne (her zaman indirekt kalorimetri ile ölçülür) ulaşmak için ek parenteral beslenmeye başlanması önerilmektedir (ESPEN 2009)[2]. Çoğu durumda hastalara erken enteral nütrisyon önerilmesine rağmen, birçok durumda kalori ve protein hedeflerine ulaşmak zordur[15].

Çok sayıda gözlemsel çalışma, negatif enerji dengesinin zararlı etkilerine dikkat çekmiştir [116,117]. Buna rağmen uzun süreli beslenme açığı oluşması durumunda, parenteral beslenmenin enteral beslenmeye eklenmesi gerekliliği ile ilgili bir çalışma yapılmamıştır. Bununla birlikte, tamamlayıcı parenteral nütrisyoniçin en iyi zamanlama tartışmalıdır. ESPEN 2009 kılavuzu, 2 gün sonunda hedeflenenden daha az enteral beslenen hastalarda ek parenteral beslenme uygulanmasını önermiştir[2].

Casaer ve ark.[16] yaptığı bir çalışma, erken parenteral nütrisyonun, uzamış yoğun bakım ve mekanik ventilasyonda kalış süreleri ile birlikte, enfeksiyon oranı ve renalreplasman tedavisi ihtiyacında da artışa neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, spesifik çalışma protokolü, hastaların özellikleri ve indirekt kalorimetri yerine kullanılan prediktif denklemlerin yol açtığı yüksek kalori alımı ile de ilişkili olabilir. Bu çalışmanın sonuçları muhtemelen, kritik hastalığın akut fazında, tam hatta muhtemelen fazla kalorinin, potansiyel zararını ortaya koymuştur. Erken parenteral nütrisyonun diğer yöntemlerle karşılaştırıldığı daha küçük çalışmaların birincil sonuçları gruplar arasında farklılık göstermemiştir [150,151]. Bu farklı bulgular, örneklem büyüklüğündeki farklılıklardan ve verilen besin miktarından kaynaklanabilir veya beslenmenin sınırlı etkisini yansıtabilir. Ek olarak, kalorimetri kullanımının EPaNIC çalışmasında farklı hedeflere ve farklı sonuçlara yol açıp açmayacağı bilinmemektedir. Kalori ihtiyacının tamamını karşılamayı amaçlayan tamamlayıcı parenteral beslenme için en uygun zaman aralığı belli değildir, ancak 4-7 gün arasında olması önerilmektedir [126,152].

Sonuç olarak, ASPEN / SCCM (Kritik Bakım Tıbbı Derneği) düşük veya yüksek beslenme riski olan hastalarda, sadece enteral beslenme ile enerji ve protein gereksiniminin %60’ından daha fazlasının karşılanamadığı durumlarda, tamamlayıcı parenteral beslenme kullanımının 7 ile 10 gün sonra düşünülmesi önermektedir[41]. Bu açıklama, yoğun bakım ünitesine girişten 7-10 günden önce, enteral nütrisyon üzerine ek parenteral nütrisyonun başlatılmasının klinik sonucu iyileştirmediği ve hatta zararlı sonuçları olabileceği değerlendirmesine dayanmaktadır. Özellikle, geç parenteral beslenmeye sekizinci günün öncesinde başlayan ya da dört ila yedi gün arasında geç parenteral beslenmeye başlamanın etkilerini sekiz ila on gün arasında başlama ile karşılaştıran herhangi bir çalışma yoktur.

Tamamlayıcı parenteral beslenmeyi ele alan diğer çalışmalardan bazıları EPaNIC çalışmasına benzer bulgular göstermemiştir[126,152,153].

Dahası, TheCalories [63]ve NUTRIREA-2[64]çalışmaları, erken PN ile erken EN’yi karşılaştırıyor olsa da verilen besin miktarı sınırlı olduğu sürece, besin desteğinin verilme yolunun enfeksiyonel komplikasyonların oluşmasıyla ilişkili olmadığını göstermiştir (NUTRIREA-2 çalışmasında[64]EN alan grupta bağırsak iskemisi artışı gözlenmiştir). Enfeksiyöz morbiditenin parenteral nütrisyon uygulamasının bir sonucu olmaktan çok kalori yükü (aşırı besleme) ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür[16]. Son olarak, EAT-ICU (Yoğun bakım hastalarında erken hedefe yönelik beslenme) çalışması, indirekt kalorimetri tarafından tanımlanan hedefe ulaşmak için enteral nütrisyon ile birlikte tamamlayıcı parenteral nütrisyon başlatılmasının; morbidite, uzun süreli fonksiyon veya mortalite açısından herhangi bir zarar veya yarar bulamamıştır.

3.11. Klinik soru 11: Yetişkin kritik hastalarda, düşük protein alımına kıyasla yüksek protein alımı sonucu iyileştirir mi?

Öneri 22

Kritik hastalık sırasında günde 1.3 g / kg protein aşamalı olarak verilebilir.

Öneri Seviyesi: 0 (%91 kabul)

Açıklama 3

Fiziksel aktivite beslenme tedavisinin yararlı etkilerini artırabilir. (%86 kabul)

Tavsiye 22 ve Açıklama 3’ün Yorumları

Kas, vücuttaki en büyük protein dokusunu oluşturur. Kritik hastalık, yoğun bakım ünitesi kaynaklı zayıflık ile ilişkili belirgin proteoliz ve kas kaybı (günde 1 kg’a kadar) ile ilişkilidir[31]. Yaşlılık ve kritik hastalıklarla ilişkili anabolik direncin üstesinden gelmek için daha yüksek bir protein alımı ve fiziksel aktivite gerekebilir[182]. Enerji ve protein gereksinimleri aynı oranda değişmeyebilir ve ayrı olarak ele alınmalıdır. Hastaya çok fazla enerji verilmesi aşırı beslemeye ve refeeding sendromuna yol açabileceği ve bu nedenle zararlı olabileceği halde, kritik hastalara yüksek oranda protein verilmesi yararlı olabilir. Günlük uygulamaya bakıldığındaysa, yoğun bakım hastalarının çoğuna sağlanan protein miktarının, kayıplarından daha az olduğu görülmektedir[5]. Bunun da büyük oranda teknik zorluklardan ya da enerji içeriğine kıyasla yeteri kadar proteinle zenginleştirilememiş ticari formüllerden kaynaklandığı görülmektedir[154]. Ek olarak, 100 g protein hidrolizat sadece 83 g aminoasit üretir[155]. Son zamanlarda daha yüksek protein / enerji oranına sahip ürünler de çıkmıştır. Önceki ESPEN kılavuzları [2], azot dengesinde iyileşme gösteren üç çalışmaya dayanarak 1.2-1.5 g/kg/gün protein uygulanmasını önermiştir.

Gözlemsel çalışmalar, yüksek protein verilmesinin faydalarını göstermiştir. Weijs ve ark. 886 hastayı inceledikleri bir çalışmada, 1.2-1.5 g/kg/gün protein verilen yoğun bakım hastalarında 28 günlük mortalitenin azaldığını bulmuşlardır[156-158]. Allingstrup ve ark. verilen protein daha yüksek olduğunda sağ kalımda kademeli olarak doza bağlı bir iyileşme göstermiştir[160,161]. Nicolo, 2824 hastada yaptığı çalışmada, hastaların protein hedeflerinin %80’inden fazlasını aldıklarında hayatta kalmada bir iyileşme gösterdiğini belirtmiştir[162]. Compher ve ark. ölüm oranının protein alımındaki her %10’luk artışla %6,6 azaldığını göstermiştir[163]. Retrospektif bir çalışmada Song ve ark. hedef protein alımının >% 90’ını alan ventilasyona bağlı kritik hastaların yoğun bakım ünitesi sonuçlarında önemli bir iyileşme gösterdiğini belirtmiştir[164,165]. Looijaard ve ark. sarkopenik yoğun bakım hastalarının günde>1,2 g / kg protein alımından daha fazla yararlandığını göstermiştir[166]. Son olarak Zusman ve ark. proteinin> 1.3 g/kg/gün seviyesinde verildiğinde anlamlı ölçüde daha yüksek sağ kalımla ilişkili olduğunu bulmuştur. Ayrıca bu çalışma bize her 1 g protein için % 1 sağ kalım kazancı sağladığını göstermektedir[129].

Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalar yeterince güvenilir değildir. Çalışma grubuna daha yüksek aminoasit uygulaması yapılan Nephro-Protect çalışması, klinik sonlanım noktalarını etkilememekle birlikte, sadece 4. günde hastaların kreatinin klirensinde bir iyileşme göstermiştir [167]. Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek protein uygulayan eski çalışmalar sadece böbrekte iyileşme saptamıştır [168]. Scheinkestel ve ark. akut böbrek yetmezliği olan hastalarda artan dozlarda protein uygulaması yapmıştır[169].Bunun sonucunda da daha yüksek protein alımı ile nitrojen dengesinde bir iyileşme gözlendiğini ve nitrojen dengesinin de klinik sonuçta bir iyileşme ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Ferrie çalışması, nütrisyonel programlarının bir parçası olarak 0.8 veya 1.2 g / kg parenteral aminoasit alan 119 hastayı ele almıştır[170]. Daha yüksek miktarda aminoasit alan hastaların değerlendirmelerinde daha az yorgunluk, daha fazla ön kol kas kalınlığı ve daha iyi azot dengesi gözlenmiştir. Buna karşın mortalite veya kalış süresinde fark bulunamamıştır. Küçük bir çalışmada Rugeles ve arkadaşları hiperproteik (1.4 g/kg/gün) hipoklorik beslenme ile izokalorik (0.76 g/kg /gün protein) enteral beslenmeyi karşılaştırmış ve sadece SOFA skorlarında bir fark tespit etmiştir [138]. Başka bir çalışmada, gruplara 1.7 g / kg / gün protein ile birlikte, normokalorik ve hipokalorik beslenme rejimleri ile uygulanmış ve iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır[139].

Top Up çalışması, protein hedefine ulaşanlar ile kontrol grubu arasında herhangi bir fark bulamamıştır[140]. EAT-ICU çalışması[127], ilk günden itibaren azot atılımına göre yapılanyüksek protein uygulamasını standart uygulamayla karşılaştırıldı ve altı dakikalık yürüme testinde (birincil hedef), morbidite veya mortalite ile ilgili diğer parametrelerde herhangi bir fark bulunamadı. Dikkat çekici bir şekilde, bu çalışma 1. günden itibaren gerekli enerjiyi sağlamıştır [171-173]. Öte yandan, Doig ve ark. 1 g/kg/gün protein verilmesinin ventilasyon süresinin azaltılması ve genel sağlık durumunun iyileştirilmesi konusunda fayda sağladığını belirtmiştir [152].

Protein alımının optimal zamanlaması ise belirsizdir. Weijs ve ark. dördüncü günde ≥1.2 g / kg / gün protein alımının, aşırı beslenmemiş septik olmayan hastalarda daha iyi sağ kalım ile ilişkili olduğunu bulmuştur[128].Zusman ve ark. ise erken protein uygulamasının (üçüncü günde 1 g/kg/gün’e ulaşanlarda) geç protein uygulamasına göre anlamlı bir sağ kalım avantajı sağladığını göstermiştir[174]. Başka bir retrospektif çalışma ise, 3-5.gün boyunca, daha fazla miktarda protein uygulamasının daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğunu ancak genel olarak daha yüksek protein alımı ile daha düşük mortalite arasında ilişki olduğunu belirtmiştir [175].

Bu çalışmaların hiçbiri hasta seçimi, kalori ve protein alımı, proteinin verilme zamanlaması ve uygulama yolu açısından diğerleriyle karşılaştırılamaz. Yoğun bakım hastalarına protein uygulamasının nasıl ve ne zaman yapılması gerektiği sorusunu cevaplamak için daha çok randomize kontrollü çalışma yapılması gereklidir. Bununla birlikte, kalori hedeflerine benzer şekilde, yoğun bakım ünitesinde optimal protein hedeflerinin de zamanla değişmesi ve yüksek protein alımının, sadece aşırı besleme yapılmıyorsa faydalı olabileceği bulunmuştur.

Egzersizin çeşitli çalışmalarda anabolik direnci önlemede, morbiditeyi azaltmada ve aktivite seviyesini iyileştirmede etkili olduğu ileri sürülmüştür [176,177]. Bununla birlikte, bazı farklı sonuçlar da yayınlanmıştır[178]. Artan protein alımının artmış fiziksel aktivite ile birlikte uygulanması daha fazla araştırılmalıdır ve bu konu umut verici gibi görünmektedir [179-182].

3.12. Klinik soru 12: Enteral ve parenteral nütrisyon sırasında en uygun karbonhidrat ve yağ kombinasyonunasıl olmalıdır?

Öneri 23

Yoğun bakım hastalarına uygulanan glikoz (parenteral beslenme yoluyla) veya karbonhidrat (enteral beslenme yoluyla) miktarı 5 mg/kg/dk geçmemelidir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100 kabul)

Öneri 24

İntravenöz lipit emülsiyonlarının uygulanması genellikle parenteral beslenmenin bir parçası olmalıdır.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100 kabul)

Öneri 25

İntravenöz lipit alımı (besinsel olmayan lipit kaynakları dahil) 1.5 g /kg/gün’ü geçmemeli ve bireysel toleransa adapte edilmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP -Güçlü konsensüs (% 100kabul)

23, 24 ve 25 Önerilerinin Yorumları

Makrobesinlerin optimal besinsel bileşimi, minimum gereksinimler ve üst sınırlarla tanımlanır. Karbonhidratlar için üst sınır 5 mg/kg vücut ağırlığı / dakika olmalıdır. İntravenöz lipitler için üst sınır 1 g/kg/gün olup, üst toleransı sınırı 1.5 g/kg/gün’dür. Fazla uygulama atığa, depolamaya ve hatta toksisiteye yol açabilir[183].

Karbonhidratlar: Enerji üretimi için tercih edilen temel substrattır, ancak kritik hastalıklarda insülin direnci ve hiperglisemi ikincil olarak strese yol açar [184]. Önceki kılavuzlarda[2] asgari bir gereksinim önerilmiştir[185]. Ancak bu değerlendirme zayıftır. Karbonhidrat teorik olarak diyetten çıkarılabilir, ancak muhtemelen 150 g / gün vermek daha güvenlidir. Bunun nedeni, beynin (100-120 g/gün), kırmızı kan hücrelerinin, antikor hücrelerinin, renal medulla ve gözün tüm şeffaf dokularının glikoza ihtiyaç duymasıdır[2]. Uygulanacak en uygun karbonhidrat miktarının belirlenmesi zordur. Kritik hastalık, enteral besin emilimini değiştirir[186]. Endojen glikoz üretimi artar ve normal koşullardaki gibi insülin seviyesi yükseldiğinde üretim azalmaz[187]. Aşırı glikoz bazlı enerji alımı, hiperglisemi, artmış CO2 üretimi, artmış lipogenez ve artmış insülin ihtiyacı ile ilişkilidir[114]. Ancak lipit bazlı enerji alımına kıyasla protein tasarrufunda bir avantaj sağlamaz. Tip 2 DM ‘liolan yoğun bakım hastalarında diyabete özgü enteral formüllerin kullanılması, glikoz profilini geliştiriyor gibi görünmekte ve klinik ile ekonomik etkisi olabilmektedir [188,189]. Dekstrozla zenginleştirilmiş parenteral beslenme ile ilişkili hiperglisemi riski, daha yüksek dozlarda insülin gerektirir [190]. Bu yüzden önerilen glikoz uygulaması 5 mg/kg/dk dozunun geçilmemesidir [2,191].

Lipidler: Esansiyel yağ asitleri daha önce 8 g/gün dozunda önerilmişti, ancak son çalışmalar saf balık yağı lipit emülsiyonları alan pediatrik hastaların aylar sonra esansiyel yağ asitleri eksikliği geliştirmediğini göstermiştir[192]. Balık yağı lipit emülsiyonunun, muhtemelen daha iyi tolere edilmesinin nedeni %20’lik diğer yağ asitlerini de içermesidir. Lipid, enteral veya parenteral yollarla verilebilir fakat karbonhidratlardaki gibi gerekli olan kesin miktar bilinmemektedir. Yağ emilimi kritik hastalıklarda bozulmuştur[193]. Lipid metabolizması kritik hastalıklarda modifiye edilir ve düşük plazma trigliserit seviyeleri ve yüksek plazma (HDL) kolesterol seviyeleri, daha iyi sağ kalım ile ilişkilidir[194]. Optimal glikoz/lipit oranı, önerilen azot dengesinin geliştirilmesi açısından değerlendirilmiştir[195]. Bununla birlikte belirgin miktarda karbonhidrat ve lipit uygulaması hiperglisemi ve karaciğer fonksiyon testlerinde anormalliklere yol açabilirken, sadece yüksek oranda lipit verilmesi, lipitlerin vücutta aşırı artmasına neden olabildiği gibi özellikle doymamış yağ asitlerinin bozulmuş akciğer fonksiyonuna ve bağışıklık sisteminin baskılanmasına yol açabildiği de unutulmamalıdır [196]. Trigliseritlerin ve karaciğer fonksiyon testlerinin yakından izlenmesi, klinisyene en iyi oranı bulmak için rehberlik edebilir[197].

Bir yağ asidi kaynağı olan propofol hastaya verilirse hastanın yakından izlenmesi gerekmektedir. Bu lipit çözeltisi 1.1 kcal / mL içerir ve hastanın kalori ihtiyacının çok üstüne çıkılmasına yol açabilir [198,199]. Elektronik hasta veri yönetim sistemleri bu kalori fazlasının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Sürekli veno-venözhemofiltrasyonda (CVVH) sitrat kullanımı da artmış karbonhidrat yükü ile ilişkilidir ve kalori alımına neden olduğu için dikkate ayarlanmalıdır [199].

Lipid emülsiyonlarının yağ asidi bileşimi ile ilgili olarak, son uzman tavsiyeleri orta zincirli trigliseritleri (MCT’ler), n-9 tekli doymamış yağ asitleri ve n-3 çoklu doymamış yağ asitleri dahil olmak üzere bir yağ asidi karışımının dikkate alınması gerektiğini göstermiştir. Bu aşamada, cerrahi olmayan yoğun bakım hastalarında n-3 yağ asidi ile zenginleştirilmiş emülsiyonların verilmesine ilişkin kanıt, bunu bağımsız olarak önermek için yeterli değildir [200].

3.13 Klinik soru 13: Yoğun bakım ünitesinde ek enteral/parenteralglutamin (GLN) kullanmalı mıyız?

Öneri 26

Vücut yüzey alanının >%20 yanığı olan hastalarda EN başlar başlamaz ek enteral GLN (0.3-0.5 g/kg/gün) 10-15 gün kadar verilmelidir.

Öneri Seviyesi: B – Güçlü konsensüs (%95 kabul)

Öneri 27

Kritik travmalarda ek enteral GLN (0.2-0.3 g/kg/gün) ilk 5 gün verilebilir. Yara iyileşmesinin komplike olması durumunda 10 ila 15 güne kadar uzayacak şekilde uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 – Güçlü konsensüs (%91 kabul)

Öneri 28

Yoğun bakım ünitesinde yanık ve travması olan hastalar dışındaki hastalara ek enteral GLN uygulanmamalıdır.

Öneri Seviyesi: B – Güçlü konsensüs (%92.31 kabul)

26-28. tavsiyelere yorum

GLN aminoasidi, standart ticari enteral beslenme ürünlerinde bulunan ve tüm aminoasitlerin yaklaşık %8’ini temsil eden normal bir protein bileşenidir. Fürst ve Stehle tarafından sentezledikten sonra parenteral GLN kullanımı, 1994 senesinden beri yapılmakta [201] fakat stabilite sorunlarından dolayı standart parenteral beslenme ürünlerinde bulunmamaktadır [202].

GLN, organlar ve/veya hücreler arasında nitrojen taşır ve hızlı çoğalan hücrelerde metabolik yakıt olarak görev alır[201]. Fizyolojik durumlarda yeterli endojen GLN depoları, günlük besin alımıyla (80 g karışık protein yaklaşık 10 g GLN içerir) ve endojen sentez (iskelet kası ve karaciğer) yoluyla korunur[201].

Plazma GLN düzeylerinin kritik hastalık sürecinde düşük olduğu ve düşük değerlerin kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir [203-205]. Ancak durumu kritik bütün hastaların GLN’si tükenmiş değildir. Rodas ve ark.[205]plazma GLN düzeyleri ve sonuçlar arasında “U” şeklinde bir ilişki olduğunu göstermiştir. Çok yüksek GLN plazma konsantrasyonu olan birçok hasta akut karaciğer yetmezliği yaşamıştır [201].Glukoneojenik ve ürojenik bakımdan GLN, en güçlü aminoasitlerden biri olduğundan karaciğer yetmezliği durumunda GLN metabolizmasından üretilen amonyağın normal şekilde uzaklaştırılması zorlaşmaktadır. REDOX çalışmasında da [206]bazı hastalar yüksek plazma GLN düzeyleri göstermiştir[207,208].

Büyük çaplı yanıklarda çalışmalar sınırlı hasta sayısı içermektedir. Buna rağmen mevcut randomize çalışmalar, GLN’nin (ve öncüsü ornitin alfa-ketoglutaratın) büyük çaplı yanık yaralarında, enfeksiyonel komplikasyonları azalttığını (çoğunlukla gram negatif enfeksiyonları) ve aynı zamanda mortalitede olumlu etkileri olduğunu defalarca kanıtlamışlardır [209]. Bu durum en son meta-analizde onaylanmış [210,211]ve ESPEN’in ilgili kılavuzunda da yer almıştır[212].Tedavi etmeyi amaçlayan dört çalışmayı (155 hasta) içeren iyi yönetilmiş bir meta-analiz GLN takviyesinin, enfeksiyöz komplikasyonların ve bakteriyemiye bağlı ölümlerin azalmasıyla ilişkili olduğu sonucuna varmıştır [213]. 2014’te yayımlanan en son randomize çalışma [214] enfeksiyöz komplikasyonların azaldığını onaylamıştır. Bu yüksek gereksinim eksüdatif kayıplarla açıklanmıştır. Yanık eksüdatlarının analizi GLN’nin diğer aminoasitlere göre daha yüksek miktarda kaybedildiğini göstermektedir[215].

Enfeksiyon azalmasındaki enteral GLN etkinliği aynı zamanda major travmalarda da önerilmektedir [216]. Bir randomize kontrollü çalışmadaki yara iyileşmesi geciken 20 hastada, oral antioksidan ve GLN içeren takviyelerin yara iyileşme süresini azalttığı görülmüştür (35 günden 22 güne: p=0.01). Kontrol hastalarında plazma GLN seviyesi düşerken 14 gün boyunca günde 20 g GLN alanlarda hafifçe artmıştır. Son olarak enteral GLN’nin; 4 hafta boyunca (günde 30g) GLN takviyesi alan, randomize edilmiş 44 baş ve boyun kanseri hastasında, vücut kompozisyonunu ve özellikle yağsız vücut kütlesini geliştirdiği kanıtlanmıştır[217]. Yazarlar operasyon sonrası yağsız kütle, serum albumin ve yaşam kalitesi skorlarında anlamlı bir gelişme gözlemlemişlerdir[217].

Sürekli renal replasman terapisi süresince günde yaklaşık 1.2 g GLN kaybı gözlemlenmiştir [218]. Bu hastalarda oluşan kayıplar enteral yoldan kapatılabilir.

MetaPlus çalışması [219]diğer kritik durumdaki hastalarda ek enteral GLN içeren beslenme solüsyonlarının enfeksiyon açısından avantajının olmadığını göstermiştir. Ek olarak, söylenecek olursa önemli grupların hiçbiri ortalama 0.9 g/kg/gün alımla sonuçlanan planlanmış yüksek doz proteini almamıştır. Meta-analiz enteral GLN’nin artmış bağırsak geçirgenliğini önemli ölçüde azalttığını ancak mortaliteyi azaltmadığını göstermiştir [220,221].

Öneri 29

Özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliğinden muzdarip olan, durumu kompleks ve stabil olmayan yoğun bakım ünitesi hastalarına parenteral GLN-dipeptid uygulanmamalıdır.

Öneri Seviyesi: A – Güçlü konsensüs (%92.31kabul)

Yorum

2000’den sonra yayınlanan çalışmaları içeren bir meta-analiz mevcut olduğu için yeni bir meta-analiz uygulanmadı. 1990’lardan beri durumu kritik hastalarda GLN’nin (0.2-0.3 g/kg/gün) enteral veya parenteral nütrisyon ile birlikte kullanımı üzerine birçok çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar; enfeksiyöz komplikasyonların, mortalitenin [222-224]ve hastane maliyetlerinin[225] azaltılması/düşürülmesi açısından faydalar göstermiştir. Bu sonuçlar çeşitli meta-analizler ile tutarlıydı [226,227]. Ayrıca beslenme desteği olarak GLN kullanan, 2000’den sonra yapılan randomize kontrollü çalışmaları içeren bir analizle de uyumluydu. Etkisinin olmadığı konusunda çıkan tek olumsuz deneme, verilen GLN dozunun önerilenden daha düşük olmasına bağlandı[228].

Tek merkezli çalışmalar birlikte analiz edildiğinde [229] artmış sağ kalım gözlemlenirken, bazı çok merkezli çalışmalar bu bulguyu onaylamamıştır ve genel popülasyonda kayda değer sonuçlara ulaşılamamıştır (GLN alan grupta %29 mortalite, kontrol grubunda %28 mortalite). Olumlu çalışmalar, stabilize hastalarda global beslenmenin bir parçası olarak GLN kullanmaktaydı. Bir diğer yandan önerilen dozdan daha fazla enteral ve parenteral GLN [230] uygulaması çoklu organ yetmezliğine sahip ağır durumdaki hastalarda daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. REDOXS çalışmasında [206], GLN alan gruplarda daha yüksek şiddette ve daha fazla sayıda organ yetmezliği görülmesi, buradaki yüksek mortaliteyi büyük ölçüde açıklamaktadır [206]. Son olarak Stehle ve ark. stabil hastaların dahil olduğu bir meta-analizde GLN uygulaması için yalnızca bir avantaj göstermiştir. Bu konudaki önemli nokta, uzun vadeli GLN uygulaması ile ilgili bir veri bulunmamasıdır. Yapılan birçok çalışma ek GLN’yi 14 günden kısa bir zaman diliminde kullanmıştır.

Parenteral GLN’nin maliyet üzerindeki olumlu etkisi açık bir şekilde kanıtlanmıştır. Pradelli ve ark. Çok merkezli olarak İtalya’da yoğun bakım ünitesi popülasyonunda yaptığı çalışmada [225] parenteral GLN’nin potansiyel maliyet etkinliğini, parenteral GLN’yi değerlendiren randomize kontrollü çalışmalarda rapor edilen beklenen klinik faydaya göre değerlendirdi. GLN’siz parenteral beslenmeye göre 4991 euro’luk bir azalma buldular. Ayrıca analiz 2015 yılında güncellenmiştir ve çıkan sonuç önceki yayınlanmış verileri teyit eder niteliktedir [231].GLN’nin maliyet düşüşüne neden olduğu 68 çok düşük doğum ağırlığı olan bebeğin bulunduğu bir çalışma [232]dışında, enteral beslenmeye GLN ilavesi için maliyet verimliği verisi bulunmamaktadır. Erken dönemde yüksek plazma GLN seviyesinin oluşabildiği bilindiğinden, körlemesine bir yönetim güvenli olmayabilir.

3.14 Klinik soru 14:Enteral/ parenteral EPA/DHA kullanmalı mıyız?

Öneri 30

Yüksek doz omega 3 ile zenginleştirilmiş enteral beslenme formülleri bolus uygulama ile verilmemelidir.

Öneri Seviyesi: B – Güçlü konsensüs (%91 kabul)

Öneri 31

Normal nütrisyonel dozlar içinde, omega 3 ile zenginleştirilmiş EN uygulanabilir.

Öneri 32

Omega 3 ile zenginleştirilmiş enteral beslenme formulalarının yüksek dozları rutin şekilde verilmemelidir.

Öneri Seviyesi: 0 – Güçlü konsensüs (%95 kabul)

 30-32. tavsiyelere yorum

Bu soruyu ele alan 8 çalışma belirledik [233-240]ve bunlardan dördü aynı zamanda antioksidanları da kullanmıştır. Bir meta-analizde hiçbir fayda gözlenmemiş fakat müdahaleyle birlikte PO2/FiO2‘de artış eğilimi görülmüştür (RR 22.59, Cl -0.88, 46.05, p=0.06). Ancak hızlı bir şekilde değişebildiğinden ve ventilatör ayarları, sıvı durumu, vücut pozisyonu vb. durumlara bağlı olduğundan PO2/FiO2 en iyi sonucu veren değişken olmayabilir.

Calder ve ark.[200] son zamanlarda yoğun bakım ile ilgili çeşitli formlardaki mevcut formülleri ve bunların tanımlanmış etkilerini özetledi. ISSFAL, sağlıklı insanlar için günlük 500mg EPA + DHA alımını önermiştir [241]ki bu dozun 3 ila 7 katı kadarı yoğun bakım hastaları için yüksek doz olarak kabul edilebilir. Ancak daha yüksek dozlar bile komplikasyonlar ile ilişkilendirilmemiştir. Hodan yağı ve/veya omega-3 yağ asidi ile zenginleştirilmiş enteral formüller akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akut akciğer hasarı ve sepsisi olan hastalarda; yatış süresi, ventilasyon süresi hatta mortalite ile ilgili olumlu etkiler ortaya çıkarabilmiştir [233,234,239,242]. Bu etkinin gözlendiği çalışmalarda (4 çalışma) aynı enteral ürün kullanılmıştır. Santacruz ve ark.[243]kontrol grubunun lipid kompozisyonuna göre zenginleştirilmiş formulanın etkilerini analiz etti. EPA, gama-linolenik asit (GLA; hodan yağından) ve antioksidanlardan zenginleştirilmiş bir formülle standart bir formülü karşılaştıran çok merkezli bir çalışma, sadece ventilasyon uzunluğu açısından bir avantaj bulabilmiştir [244]. Bizim meta-analizimiz ise, EPA,GLA ve antioksidanlarla zenginleştirilmiş enteral formulalar için oksijenasyon avantajına bir eğilim bulmuşken diğer sonuçlarda bir değişiklik göstermemiştir. Diğer çalışmalar omega-3 yağ asidi ve hodan yağını formulanın bir bileşenindense katkı maddesi olarak kullandı [237] ve Rice ile ark. çalışmalarında [238] çok düşük protein alımı ile birlikte (önerilenden uzak ve kontrol grubundan daha düşük), daha yüksek omega-3 yağ asidinin uygulanmasıyla hiçbir avantaj bulamadı. Hatta bu durum artan risklere de yol açtı.Omega-3 yağ asidi miktarını veya uygulama şeklini (bolus veya sürekli) dikkate almadan tüm çalışmaları toplamak, herhangi bir formül için herhangi bir avantaj sağlamamaktadır [244]. Glenn ve Wischmeyer[245] omega-3 yağ asidini bolus olarak veya sürekli şekilde uygulayan çalışmaları ayrı ayrı analiz etti ve devamlı uygulamanın hastanede kalış süresini ve ventilasyon süresini iyileştirdiğini buldu; buna karşılık bolus uygulamasına ait bir avantaj bulamadı. Kritik durumdaki, ventile, çoklu travma hastalarında ilk 3 çalışmada kullanılan formülün, önleyici uygulamasında herhangi bir avantaj bulunmadı[239].Bu çalışmada, EPA ve DHA’nın membran içeriği başlangıçta çok düşüktü. Omega-3 ve hodan yağı uygulaması ile de zorlukla düzeltilebilmiştir. Bu da uygulamamız gereken doğru omega-3 miktarını bilmediğimizi düşündürmektedir.Kritik durumdaki hastalara GLN, EPA/DHA ve antioksidan uygulaması yapan MetaPlus çalışmasının [246] post hoc analizinde sadece başlangıçtan 4.güne kadarki EPA+DHA / uzun zincirli trigliserit oranının değişimi istatistiksel olarak altı aylık mortalite ile anlamlı olarak ilişkiliydi. Bu da (hazardratio: 1.18, %95 ci 1.02 – 1.35, p=0.021) bu besinlerin YBÜ hastaları üzerinde zararlı etkileri olabileceğini düşündürmektedir. Bu zararlı etkinin akut akciğer hasarı ya da ARDS olan hastalarda yapılan önceki çalışmalarda gözlenmediği unutulmamalıdır.

Öneri 33

EPA + DHA ile zenginleştirilmiş (balık yağı dozu 0.1-0.2 g/kg/gün) parenteral lipid emülsiyonları, parenteral yoldan beslenen hastalara verilebilir.

Öneri Seviyesi: 0 – Güçlü konsensüs (%100 kabul)

 Yorum

2000 ve sonrasındaki çalışmaları içeren meta-analizler mevcut olduğu için yeni bir meta-analiz yapmadık. Bugüne kadarki tavsiyelere göre [2,29], sadece 18 karbonlu omega-6 yağ asitleri açısından zengin bir soya yağına dayalı intravenöz yağ emülsiyonlarının kullanımından olası pro-inflamatuar etkileri nedeniyle kaçınılması gerektiği bilinmektedir. Lipid emülsiyonlarının günlük uygulanması veya uygulanmaması ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar, önceki ESPEN kılavuzlarında [2] olduğu gibi hiçbir zararlı etki göstermemiştir. Biz, günlük olarak intravenöz lipid emülsiyonlarının temin edilmesini ve geciktirilmeden uygulanmasını tavsiye etmekteyiz [247]. Çeşitli kombinasyonlarda zeytinyağı, balık yağı ve hindistan cevizi yağı (MCT) içeren kaynaklar da dahil olmak üzere alternatif lipit emülsiyonları mevcut hale gelmiştir. Meta-analizler, balık yağı veya zeytinyağı ile zenginleştirilmiş yağ emülsiyonlarına yönelik avantaj tespit etmiştir [248].Dai ve ark. daha iyi bir sağkalım ve daha kısa hastanede yatış süresi göstermiştir [249]. Zeytinyağı, yatış süresi açısından soya yağına göre bir avantaja sahiptir [250,251].Ancak Umpierrez ve ark.[252] morbidite ve mortalite ile alakalı zeytinyağı ve soya yağı arasında hiçbir fark bulamamıştır. Hastanede yatışları sırasında bir süre yoğun bakım ünitesinde de kalan cerrahi hastalarını içeren prospektif randomize çalışmalar, balık yağı grubunda diğer lipit emülsiyonlarına kıyasla daha az morbidite göstermiştir[253-258]. Grau ve ark. çok merkezli prospekif randomize çift kör bir çalışmada, tek başına bir LCT/MCT emülsiyonu kullanımına karşı; uzun zincirli trigliserit (LCT;soyafasülyesi yağı), MCT ve balık yağı içeren bir lipid emülsiyonu kullanımının, enfeksiyonlarda anlamlı bir düşüşe neden olduğunu göstermiştir[259]. Birçok prospektif karşılaştırmalı çalışmayı özetleyen ve bu yeni lipid emülsiyonlarını birbiri ile ve soya fasülyesi yağı bazlı lipid emülsiyonları ile karşılaştıran çok sayıda meta-analizin [260] bir derlemesi mevcuttur.

Palmer[261],Chen[262],Pradelli[263],Manzanares[264],Zhu[244]ve arkadaşlarının (5 çalışma) hepsi hastanede kalış süresinde azalmayı gösterirken; Manzanares[264], Zhu[244]ve arkadaşları (2 çalışma) aynı zamanda enfeksiyonlarda da düşüş göstermiştir.Tao ve ark.[268] balık yağı ile zenginleştirilmiş intravenöz lipid emülsiyonu alan septik hastalarda mekanik ventilasyonda kalış sürelerinde azalma bulmuştur. Fakat çalışmalar heterojenlik göstermiştir ve düşük örneklem büyüklüğüne sahiptir. Lu[267], Manzanares[269]ve ark. diğer meta-analizlerle benzer bulgular rapor etmişlerdir. Kreymann ve ark. [270]kritik hastalarda LCT ve LCT/MCT’ye kıyasla ek EPA/DHA’nın etkilerini analiz etmiş ve enfeksiyon oranında anlamlı bir azalma bulmuşlardır. Ancak birçok çalışma yüksek bias ve düşük düzeydeki kanıtlardan muzdarip durumdadır. ASPEN[41]ve SSC [111]önerileri yeni lipid emülsiyonları için herhangi bir avantajı onaylamamaktadır.

3.15 Klinik soru 15: Kritik hastalarda parenteral mikronütrientler ve antioksidanlar kullanmalı mıyız?

Mikronütrientler yani eser elementler ve vitaminler, genel olarak birlikte uygulandıklarında çok sayıda fonksiyona sahiptir. Bunlar; karbonhidrat, protein ve lipit metabolizması, bağışıklık ve antioksidan savunma, endokrin fonksiyon, DNA sentezi, gen onarımı ve hücre sinyalizasyonu gibi birçok önemli konuda elzemdir. Mevcut önerilerde ise nütrisyonel ve antioksidan yönleri ağırlıklıdır.

Öneri 34

Substrat metabolizması için mikronütrientler (yani eser elementler ve vitaminler) günlük olarak PN ile sağlanmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (% 100 kabul)

Yorum

Mikronütrientlerin tüm eser elementleri ve vitaminleri içerecek şekilde sağlanması, 2009 kılavuzunda da belirtildiği gibi beslenme desteğinin ayrılmaz bir parçasıdır [2]. Parenteral ve enteral beslenme ürünleri, PN solüsyonlarının stabilite sorunundan ötürü hiçbir mikronütrienti içermemesi nedeniyle farklılık gösterir [2].Mikronütrient içeren ve içermeyen PN ürünleri ile ilgili herhangi bir çalışma yoktur ve zaten bu çalışmalar etik de değildir. Mevcut kanıt eksikliği ise güçlü öneriler vermemize engel oluşturmaktadır.

Enflamatuar yanıt sırasında birkaç mikronütrient ciddi şekilde tükenir ve bu nedenle yorumlanması zordur. Son kanıtlar, sürekli düşük çinko konsantrasyonlarının sepsiste önemli bir belirteç olabileceğini göstermektedir [271].

Benzer şekilde, kronik ve akut eksiklik koşullarında mikro besinlerin takviye edilmesini öneriyoruz.İki haftadan uzun süre alınan sürekli renalreplasman tedavisi, akut mikro besin eksikliklerine ve özellikle ciddi bakır eksikliğine neden olabilir. Bu da, hastalarda yaşamı tehdit eden komplikasyonları açıklayabilecek yeni bir nedenidir [272].

Öneri 35

Monoterapi olarak yüksek doz antioksidan uygulaması, kanıtlanmış bir eksiklik olmadan yapılmamalıdır.

Öneri Seviyesi: B (% 96 kabul)

Yorum

Oksidatif stres; artan reaktif oksijen ve nitrojen türleri ile endojen antioksidan savunma mekanizmaları arasında bir dengesizlik olarak tanımlanır. Septik şok, ağır pankreatit, ARDS, büyük yanıklar ve travma gibi mekanik ventilasyon gerektiren yoğun bakım koşullarında sıklıkla gözlenir [273]. Bu durum ise proteinler ve lipitlerde oksidatif hasar ile sonuçlanır [274]. Antioksidan özellikli mikronütrientler, özellikle bakır, selenyum, çinko ve E-C vitaminleri primer antioksidan savunmayı oluşturur ve yoğun inflamasyon ile birlikte kan seviyeleri referans aralıklarının altına düşer [275-278].

Enfeksiyöz komplikasyonların ve mortalitenin anlamlı olarak azaldığını gösteren 15 RCT’nin[279]analizine dayanarak, 2016 ASPEN yönergeleri, [41] “güvenli dozlarda” antioksidan mikronütrient uygulamasını önermektedir. Bu analize dahil edilmeyen Avrupa merkezli bir randomize çalışma, antioksidan kombinasyonunun klinik etkisinin beş günlük uygulamadan sonra belirgin olduğunu göstermektedir [280]. Fakat bu uygulamalar PN ile birlikte gerekli olan günlük mikronütrient dozları ile karıştırılmamalıdır [2]. DRI’nin on katını aşan dozlar, kanıtlanmış ciddi eksiklik olmadan klinik ortamlarda kullanılmamalıdır.

Antioksidan mikronütrientlerin enteral yönetimini test eden çalışmaların sayısı sınırlıdır. Howe ve ark. yaptığı 72 entübe hastayı içeren bir RCT, 1 g C vitamini ve 1000 IU E vitamininin enteral bir kombinasyonunun, yatış süresi veya mortalite üzerinde hiçbir etkisi olmadan mekanik ventilasyon süresinin azalmasına neden olduğunu göstermiştir [281].

Yüksek doz müdahaleleri ile ilgili olarak, etki mekanizmaları farklı olduğu için selenyum ve C vitamini ayrı ayrı yorumlanmalıdır. Se, antioksidan enzimlerin glutatyon peroksidaz ailesinin aktivitesini desteklerken, C vitamini öncelikle endotel ve mikrosirkülasyon üzerinde etkilidir [272,282].

Selenyum: Düşük serum Se seyesi, şiddetli inflamasyon, organ yetmezliği ve bozulmuş sonuç ile ilişkilidir [283]. Septik şok koşullarında yüksek doz Se tedavisi (1000-4000 µg) araştırılmıştır. Dokuz çalışmayı ve sepsisli 792 hastayı içeren bir meta-analiz, Se takviyesinin güvenliğini araştırdı. Çalışmalar arasında önemli bir heterojenite görülse de sepsiste yüksek doz Se uygulamasının mortaliteyi azaltabileceği sonucuna varılmıştır [284]. Manzanares ve ark [286]yaptıkları bir meta-analizde, tekli veya kombine tedavide, yükleme ile veya yükleme olmadan ve septik veya septik olmayan hasta grubunda herhangi bir klinik avantajlı sonuç bulamamışlardır. Yüksek doz Se monoterapisinin önemli bir Alman kohort çalışmasında mortaliteyi azaltmada yetersiz olduğu gösterilmiştir [287]. Burada dikkat edilmesi gereken bir konu ise böbrek yetmezliği durumunda yüksek Se uygulamalarından kaçınılması gerektiğidir.

Askorbik asit (C vitamini): Kritik hastalarda düşük plazma askorbik asit konsantrasyonları görülebilir [279]. Düşük plazma konsantrasyonu inflamasyon, organ yetmezliği ve mortalite ile ilişkilidir. Preklinik çalışmalar, yüksek doz C vitamininin nikotinamid adenin dinükleotid fosfat-oksidaz ve indüklenebilir nitrik oksit sentaz aktivasyonunu inhibe ederek mikro dolaşım bozukluğunu önleyebileceğini veya onarabileceğini göstermektedir [282,288]. Askorbat ayrıca trombine bağlı trombosit agregasyonunu ve trombosit yüzeyi P-selektin ekspresyonunu engelleyerek mikro trombüs oluşumunu önler [282]. Ayrıca vazokonstriktörlere vasküler duyarlılığı geri kazandırır ve endotel bariyerini korur [289]. Son olarak, yüksek doz C vitamini antibakteriyel savunmayı artırabilir [275].

50-200 mg/kg C vitamini veya plaseboya randomize edilmiş 24 hastayı içeren bir çalışmada, askorbik asit infüzyonu alan hastalarda herhangi bir olumsuz güvenlik durumu gözlenmemiştir. Bu hastalar, inflamasyon belirteçlerinde (C-reaktif protein ve prokalsitonin) anlamlı bir azalma ile birlikte, SOFA skorlarında (plasebo hastalarında bulunmayan) ani düşüşler sergilemiştir. Son zamanlarda, Marik ve ark. yüksek dozlarda C vitamini, tiamin ve hidrokortizon uygulamasının mortaliteyi azalttığını ve ciddi sepsis ve septik şokta çoklu organ yetmezliği oluşumunu önlediğini öne sürmüştür [278]. Gerçekten, sepsisteki asidotik koşullar altında askorbat, kılcal damarlardaki mikro trombinin çözünmesini kolaylaştırır, böylece mikro dolaşım değişikliklerinin giderilmesine katkıda bulunur.

3.16 Klinik soru 16: Kritik hastalarda ek D vitamini kullanılmalı mı?

Öneri 36

Düşük plazma seviyelerine (25-hidroksi-vitamin D <12.5 ng/ml veya 50 nmol/l) sahip kritik hastalarda D3 vitamini takviye edilebilir.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü konsensüs (% 86 kabul)

Öneri 37

Düşük plazma seviyeleri (25-hidroksi-D vitamini < 12.5 ng/ml veya 50 nmol / l) olan kritik hastalarda, tek doz olarak, yüksek dozda D3 vitamini (500.000 UI), yatıştan sonraki bir hafta içinde uygulanabilir.

Öneri Seviyesi: 0 (% 86 kabul)

36 ve 37. Önerilerin yorumları

D3 vitamini; güneş ışığına maruz kalma ile birlikte sağlıklı karaciğer ve böbrek fonksiyonları olduğu sürece insan vücudu tarafından yeterli miktarda sentezlenebilir. D3 vitamini bir nükleer reseptöre sahiptir ve çok sayıda gen bu vitaminin doğrudan veya dolaylı kontrolü altındadır. Hipovitaminoz D, genel popülasyonda mevsimsel bir olayla ilişkili olmasına rağmen kritik hastalarda bağımsız olarak tekrar tekrar gözlenmiştir. Ağır hastalarda, eksiklik, aşırı mortalite, daha uzun hastanede yatış süresi, daha yüksek sepsis insidansı ve daha uzun mekanik ventilasyon süresi dahil olmak üzere bozulmuş sonuçlar ile ilişkilendirilmiştir [293,294].

716 kritik hastayı içeren yedi randomize takviye çalışması yapılmıştır. Müdahaleden sonra altı aya kadar takip edilen hastalarda, plaseboya kıyasla mortalitede azalma gerçekleşmiş ve hiçbir yan etki de gözlenmemiştir [295,296]. Deneme dozları enteral, intramüsküler veya intravenöz yollarla uygulanan 200.000 ile 540.000 birim arasında değişmiştir [297]. Tüm yoğun bakım hastalarına normal nütrisyonel dozlar uygulanmalıdır ancak bunun düşük plazma konsantrasyonlarını düzeltmediği de kanıtlanmıştır. Yine de bu aşamada, ilk haftada tek bir yüksek doz (500.000 IU) uygulanabilir ve eksikliği olan hastalarda güvenli gibi görünmektedir.

3.17 Klinik soru 17: Özel koşullarda beslenme tedavisi

Aşağıdaki üç öneri, ESCIM tarafından yayınlanan önceki önerilere dayanmaktadır[15].

Öneri 38

Bu hastalarda EN ertelenmelidir:

  • Şok kontrol edilmez, hemodinamik ve dokuz perfüzyon hedeflerine ulaşılamazsa (sıvılar ve vazopresörler ile şok kontrol edilir edilmez potansiyel bir bağırsak iskemisi belirtilerine karşı ihtiyatlı davranma şartı ile birlikte düşük doz EN başlatılabilir)
  • Kontrolsüz ve yaşamı tehdit eden hipoksemi, hiperkapni veya asidoz durumunda (EN, stabil hipoksemi ve persimisif hiperkapni ya da asidozlu hastalarda başlatılabilir)
  • Aktif üst GI kanaması olan hastalarda (EN, kanama durduğunda ve yeniden kanama belirtisi gözlenmediğinde başlatılabilir)
  • Açık bağırsak iskemisi olan hastalarda
  • Yüksek debili bağırsak fistülü olan hastalarda, fistülün distaline güvenilir beslenme erişimi sağlanamazsa
  • Abdominal kompartman sendromlu hastalarda
  • Gastrik rezidü hacmi 500 ml/6 saat dozdan fazla olanlarda

Öneri Seviyesi: B (%100 kabul)

Öneri 39

Bu hastalarda EN düşük doz uygulanmalıdır

  • Terapötik hipotermi alan ve yeniden ısıtma sonrası dozu artan hastalarda
  • Abdominal kompartman sendromu olmadan intraabdominal hipertansiyonu olan hastalarda, intra-abdominal basınç değerleri EN altında daha da artıyorsa geçici olarak EN’nin azaltılması veya kesilmesi düşünülmelidir
  • Akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda, yaşamı tehdit eden metabolik bozukluklar, ensefalopati derecesinden bağımsız olarak kontrol edildiği zaman

Öneri Seviyesi: B (% 95.65 kabul)

Öneri 40

Bu hastalarda erken EN uygulanmalıdır

  • ECMO (ekstra korporeal membran oksijenasyonu) alan hastalarda
  • Travmatik beyin hasarı olan hastalarda
  • İnmeli hastalarda (iskemik veya hemorajik)
  • Omurilik yaralanması olan hastalarda
  • Ağır akut pankreatitli hastalarda
  • GI cerrahi sonrası hastalarda
  • Abdominal aort cerrahisi sonrası hastalarda
  • Karın travması olan hastalarda GI sistemin sürekliliği doğrulandığında
  • Nöromüsküler bloke edici ajanlar alan hastalarda
  • Yüzüstü pozisyonlama ile tedavi edilen hastalarda
  • Açık karınlı hastalarda
  • Diyareli hastalarda (bağırsak iskemisi veya tıkanıklığından şüphelenilmedikçe, bağırsak seslerinin varlığına bakılmaksızın)

Öneri Seviyesi: B (% 95.83 kabul)

38-40 önerilerin yorumları

ESICM yönergelerini onaylıyoruz. ESICM kılavuz ilkeleri için yapılan meta-analizlerde, erken EN; kritik hastalarda, şiddetli akut pankreatitli hastalarda ve GIS cerrahisinden çıkmış hastalarda enfeksiyöz komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, erken PN için veya erken EN’ye göre geç EN için üstünlük kanıtı tespit edilmemiştir. Ayrıca, unutulmamalıdır ki yayınlanan tüm öneriler düşük kanıt kalitesi nedeniyle zayıftır ve çoğu uzman görüşüne dayanmaktadır [15].

3.18. Klinik soru 18: ESICM önerilerine dahil edilmemiş özel durumlar

  1. Entübe Edilmemiş Hastalar

Öneri 41

Entübe edilmemiş hastalarda oral bir diyetle enerji hedefine ulaşılamıyorsa ilk olarak nütrisyonel takviyeler, ikincil olarak EN düşünülmelidir.

Öneri seviyesi: GPP- Güçlü konsensus (%96 kabul)

Öneri 42

Disfajisi bulunan entübe edilmemiş hastalarda, kıvamı düzenlenmiş besin kullanılması düşünülebilir. Eğer yutma işlevi güvenli değilse EN uygulanmalıdır.

Öneri seviyesi: GPP- Güçlü konsensüs (%94 kabul)

Öneri 43

Disfajisi ve yüksek aspirasyon riski bulunan entübe edilmemiş hastalarda postplorik EN, eğer bu mümkün değilse nasoenteral tüpün çıkarılmasıyla yutma eğitimi sırasında geçici PN uygulanabilir.

41-43 Önerilerin Yorumları

Yoğun bakımda ilk 4 gün içinde hastaların %25 ile 45’i arasına oral alım önerilmektedir ama Nutrition Day Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) anketine göre enerji veya protein gereksinimlerine ulaşılmamaktadır[5]. Bu popülasyon; gözlem için alınmış hastaları, non-invaziv ventilasyon alan hastaları ve entübasyon/trakeostomi sonrası hastaları da içermektedir.

Ventile edilmemiş hastalar: Reeves ve ark.[300] ARDS olan ve non-invaziv ventilasyon alan hastaların enerji ve protein alımlarını ortaya koyduğu küçük gözlemsel çalışmasında; non-invaziv ventilasyon zamanının artması ve hastaneye yatırılmadan önceki süreçten dolayı oral alımın yetersiz olduğu sonucuna varıldı. Hastaların %78‘i gereksinimlerin %80’ini karşılayabildi. 48 saatten uzun süre non-invaziv ventilasyon gereken 150 hastanın 107’sinde, artan hava yolu komplikasyonları ve medyan non-invazivventilasyon süresiyle ilişkili olarak oral alım yetersiz kaldı ve buna bağlı olarak EN uygulandı [301]. Nazal kanal yoluyla yüksek akımlı oksijene ihtiyaç duyan hastalar oral beslenme için tıbbi olarak uygun kabul edilirken bu hastaların yaklaşık %22’siağızdan hiçbir şey alamamıştır [302]. Yazarlar, oral beslenme komplikasyonlarını önlemek adına yapılacak yutma değerlendirmesi için yutma sorunları olduğu bilinen hastalara ait bilgilerden yararlanmayı önermiştir [38].

Ekstübasyondan sonra oral alımda bozulma ve buna bağlı yüksek disfaji oranları görülmüştür (disfajinin değerlendirilmesinde farklı zamanlamalara ve yöntemlere rağmen ortalama %50 civarında)[303]. Ekstübasyon sonrası görülen yutma bozukluğu özellikle yaşlılarda ve uzun süreli entübasyondan sonra 21 güne kadar uzayabilir.Nitekim, ekstübasyondan 21 gün sonra özellikle yaşlı hastaların %24’ü hala tüple beslenmektedir [304]. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada, 446 yoğun bakım hastasının %29’unda, ekstübasyon sonrası oluşan yutma bozukluğu taburculukta da devam etmekte ve bundan 4 ay sonra bile bazı hastalarda yutma bozukluğu gözlenmektedir[305]. Ekstübasyon sonrası yutma bozukluğunu teşhis etmek için gerekli ölçekleri tanımlayan yazarlar, oral alımı arttırmak için kıvam arttırıcı gıda kullanımını önermektedir. Ancak bu yaklaşım YBÜ’de onaylanmamıştır[305]. Kruser ve Prescott’un[306]dört yıllık takip çalışmasında, yutma işlevinin kendi kendine bildirilen iyileşme süresi üç aydır.Ancak, hastaların %25’inin iyileşmesi altı aydan uzunsürmüştür. Bir hafta sonra, Peterson ve ark.’nın [307]çalıştığı 50 hastanın hiçbiri günlük gereksinimlerin %50’sini karşılayamamış ve terapötik bir diyet reçete edilmiştir.

Trakeostomi sonrası, bir kohort çalışması, hastaların çoğunun oral alıma döndüğünü göstermiştir. Ancak oral alımın başlama süresi artan dekanülasyon süresiyle koreleydi. Artan dekanülasyon süresinin ise hastanede yatış süresinde bir artış ile korele olduğu görülmüştür[308]. Diğer yandan bu popülasyonda ek PN kapsamlı olarak incelenmemiştir.

  1. Kırılgan Hastalar

Kırılgan hastalar hastaneye yatış sırasında olduğu gibi YBÜ’de yatış sırasında da teşhis edilebilir. Aşağıda bulunan kriterlerden 3 veya daha fazlası varsa kırılganlık klinik bir sendromdur:

  1. İstemsiz kilo kaybı,
  2. Kişinin kendisinin bildirdiği bitkinlik,
  3. Zayıflık (kavrama gücü ile),
  4. Yavaş yürüme hızı
  5. Düşük fiziksel aktivite[19].

YBÜ’de yatış sırasında kırılganlığı teşhis etmek için spesifik bir kriter bulunmamaktadır. Yine de iştahsızlık ve besin alımı değerlendirilebilir[19,309]. Kırılganlık yaşlı nüfusta daha sık görülmektedir (80 yaşından büyük hastaların %50’si) ve artan mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Malnütriyon ve kırılganlığı değerlendiren sistematik bir derlemede gösterildiği gibi bu durum malnütrisyondan farklıdır. On çalışmadan toplam 5447 yaşlı hastanın değerlendirilmesinde, %2.3’ü malnütreyken (MNA’ya göre) % 19.1’i kırılgandı. Malnütrisyonlu hastaların %68’i kırılganken, kırılgan hastaların yalnızca %8.4’ü malnütrisyonluydu[310]. Hayatta kalan kişiler için otonomi kaybı ve taburculuğun uzaması beklenen bir durumdur. Fiziksel fonksiyon uzun bir dönem bozuk kalabilir (4 yıldan fazla).Toplamda 3030 (927’si kırılgan ve 2103’ü fit durumda) hasta bulunduran 10 gözlemsel çalışmayı içeren son zamanlarda yapılan sistematik bir derlemede[311], kırılganlık daha yüksek hastane mortalitesi (RR 1.71; 95% CI 1.43, 2.05; p < 0.00001; I=32%] ve uzun dönemli mortalite (RR 1.53; 95% CI 1.40, 1.68; p < 0.00001; I2 =0%) ile ilişkilendirilmiştir. Kırılganlığın buradaki birleştirilmiş prevelansı %30 idi (95% CI 29-32%). Kırılgan hastaların evlerine taburcu olmaları fit hastalara göre daha azdı (RR 0.59; 95% CI 0.49, 0.71; p <0.00001;I2 =12%). Omega-3 yağ asidi olan EPA ile zenginleştirilmiş EN ile beslenen hastalarda kırılganlık gelişiminin azaldığı gözlenmiştir[312]. Kalorinin ortalama % 20’sine denk gelecek şekilde > 1 g /kg/gün protein alan hastalarda, kırılganlık daha az görülmüştür [313]. ESPEN uzman çalışma grubu, malnütre ya da malnütrisyon riski altında olan yaşlı insanlarda 1.2-1.5g /kg/gün protein alımı önermektedir.

3.19 Klinik soru 19: Sepsisli yetişkin kritik hastalarda, EN, hiç beslenmemeye kıyasla daha iyi bir sonuç (mortalite, enfeksiyon azalması) veriyor mu?

3.19.1. Klinik soru 20: Sepsisli yetişkin kritik hastalarda, EN, PN’ye kıyasla daha iyi bir sonuç (mortalite, enfeksiyon azalması) veriyor mu?

  1. ve 20. klinik sorular 44. öneri ile cevaplanmıştır.

Öneri 44

Hemodinamik stabilizasyondan sonra septik hastalarda erken ve progresif EN kullanılmalıdır.

Eğer EN kontrendikeyse, progresif PN ile değiştirilmelidir.

Öneri seviyesi: GPP- Güçlü konsensüs (%94 kabul)

Yorum

İlgili çalışmaların azlığı nedeniyle enteral beslenme ve hiç beslenmemenin kıyaslandığı bir meta-analiz mümkün değildi. Sepsis sırasında gözlenen strese bağlı artan metabolik ihtiyaçlar iyi ölçülmüştür ve yoğun bakım ünitesine kabul sırasında malnütrisyonu teşvik etme veya önceden var olan malnütrisyonu şiddetlendirme olasılığı yüksektir. Malnütrisyonun bozulmuş klinik sonuçlarla ilişkili olduğu bilindiğinden, hiç beslenme yapılmamasının beslenme desteğine kıyasla daha zararlı olduğu ve uzun dönemli bir sonuç için tercih edilen bir seçenek olmadığı söylenebilir. Elke ve ark.[314] bu görüşü, sepsisi, pnömonisi ve üç günden fazla yoğun bakım yatış olan 2270 hastayı içeren geniş bir beslenme veri tabanının ikincil bir analizinde doğrulamıştır. Günlük olarak artan miktarda kalori ve protein verlmesi, 60 günlük mortalitede bir azalma ve ventilasyonsuz günlerde bir artış ile ilişkilendirilmiştir. SSC (Surviving Sepsis Campaign) kılavuzları tam doz EN’yi önermez ve yoğun bakım ünitesinde kalışın 1. haftasında düşük doz EN uygulanmasına 2B kanıt derecesi verilmesini önerir. Bununla birlikte, bu ifade septik hastalara yönelik olmayan çalışmalara dayanmaktadır.

Bu soru (enteral vs parenteral nütrisyon) üzerine yapılan çalışmaların azlığı nedeniyle bir meta-analiz mümkün değildir. Septik şoku olan sepsisli hastalar için ilgili EN ve PN değeri ayrı ayrı tartışılmalıdır, çünkü şok enteral beslenme sırasında bağırsak perfüzyonunu tehlikeye atabilir. EN uygulanan sepsisli hastaların sıvılara ve besinlere zayıf gastrointestinal toleransları nedeniyle yetersiz beslenmesi muhtemeldir. Böyle bir durum, enerji ihtiyacı ve alımı arasındaki farkı temsil eden, komplikasyonlar ve/veya azalmış sağkalım ile güçlü bir ilişkide olan, giderek artan bir enerji ihtiyacının oluşmasıyla ile ilişkilidir[87,89,315,316]. Ne yazık ki, son çalışmalar EN kullanımının, yoğun bakım ünitesinde ilk hafta boyunca ölçülmüş harcanan enerjinin yaklaşık yarısını sağladığını göstermiştir. Bu da yoğun bakımda kalma süresinde oluşan eksiklikle orantılı olarak artan bir komplikasyon oranıyla ilişkilidir[317]. Septik hastalar üzerine yapılmış sadece bir sonuç çalışması yatıştan sonra 3. günde hedef enerjiye ulaşılan “erken” EN ile “geç” EN’yi karşılaştırdı (YBÜ’ye kabul edildikten sonra 3. güne kadar beslenme yok) ve hiçbir fark bulamadı (sağkalım veya enfeksiyon oranı)[318]. Bağırsak bütünlüğünün ve bağırsak geçirgenliğinin korunması, enflamatuar yanıtın ve insülin direncinin hafiflemesi gibi bir dizi fizyolojik avantaj, EN ile ilişkilidir[190]. İki çalışma[56,319], hipoklorik EN’nin (tahmini enerji hedefinin yaklaşık % 70’i), tam EN’ye (tahmin edilen enerji hedefinin >% 80’i) karşı etkisini karşılaştırdı ve hayatta kalma açısından hiçbir fark bulamadı. Öte yandan, PN genellikle YBÜ yatışının ilk günlerinde bile beslenme ihtiyaçlarını tam olarak karşılamaya izin verir. Bununla birlikte, YBÜ’ye kabul edildikten sonraki ilk üç ila dört gün boyunca enerji ihtiyaçlarının tam olarak sağlanması arzu edilmeyebilir, çünkü hastalık/travmaya bağlı stresin ilk günlerinde yoğun bir endojen enerji üretimi vardır ve bu refeeding oluşmasına neden olabilir[320]. 1000’den fazla septik hastayı içeren EPaNIC çalışması da bu sonuçlara ulaşmıştır[16]. Bu bağlamda, zararlı olduğu gösterilen bir durum olan aşırı beslenmeyi önlemek için EN’nin ilk üç ila dört gün boyunca beslenme desteği için ilk seçenek olarak kabul edilmesi pragmatik bir yaklaşım olabilir. EN’nin uygulanabilir olmadığı veya üç gün sonra hala yetersiz olduğu hastalar için PN, öngörülen veya ölçülen enerji ihtiyaçlarının yaklaşık yarısına kadar uygulanmalı ve klinik durum izin verdiği anda EN’ye geçilmelidir. Ek olarak, kritik hastalarda yüksek dozlarda protein uygulaması önerilmiştir. Weijs ve ark. septik hastaların septik olmayan hastalara göredaha fazla protein (1.2 g / kg / gün) almasının sonuçları iyileştirmediğini, ancak zararı da olmadığını göstermişlerdir [128,321].

Septik Şok

Septik şok durumunda olan, vazopressör veya inotrop alan hastalarda, bugüne kadar hiçbir girişimsel çalışma bildirilmediğinden kanıta dayalı bir yanıt verilemez. Patofizyolojik olarak, kontrolsüz şoku olan hastalarda EN’ye karşı intoleransın çok yüksek olması muhtemeldir. Aslında, şoka bağlı olarak bozulmuş splanknik perfüzyon EN uygulaması ile daha da kötüleşebilir, çünkü sindirim teorik olarak bağırsak iskemisine veya nekroza yol açabilecek ekstra bir iş yükünü temsil etmektedir[322].Kontrolsüz şoku olan hastalarda hastaneye yatıştan sonraki ilk 48 saatte EN kullanımının, başarılı resüsitasyon ve stabil hemodinamik parametreleri olan hastalardaki gecikmiş kullanımına kıyasla (kabulden 48 saat sonra) sağ kalım açısından daha az elverişli olduğu gösterilmiştir[323]. Son yapılan NUTRIREA-2 çalışmasında [64] enteral beslenen grupta %61 ve parenteral beslenen grupta %64 septik şok görülmüştür. Gruplar arasında mortalite açısından fark bulunmamıştır. Bununla birlikte, erken EN grubunda anlamlı olarak fazla görülen sindirimsel komplikasyonlardan ötürü şok sırasında tam beslenmeden kaçınılması gerektiğini ve aslında PN’nin bazı hasta gruplarında daha güvenli bir yol olabileceği gösterilmiştir. ESICM[15] ve ayrıca bizim kılavuzlarımızda (öneri 38) bu gibi durumlarda EN başlama zamanını geciktirmenizi önerir.

Çalışma sonuçları çelişkili dururken, sepsisli hastalarda pragmatik bir yaklaşım benimsenebilir. Enerji ihtiyacının bir kısmı (%20-50) enteral yolu açmak ve aktifleştirmek için mümkün olduğunca erken sağlanmalıdır. Kalan miktar ise hastalar sepsis ile ilgili hemodinamik değişikliklerin üstesinden geldikten sonra -yani yatıştan birkaç gün sonra- karşılanmalıdır. Optimal beslenme desteği elde etmek için gerçekleştirilecek artış GI toleransa göre kademeli olarak arttırılırak yapılmalıdır. EN’nin uzun süre mümkün olmadığı sepsisli hastalar için (bağırsağın kullanılmaması gerektiği durumlar gibi), PN, başarılı resüsitasyondan sonra öngörülen veya ölçülen enerji ihtiyaçlarının yaklaşık yarısına kadar uygulanmalı ve klinik durumun izin verdiği en kısa sürede EN’ye geçilmelidir.

3.20. Klinik soru 21: Abdominal veya özofajiyal ameliyat sonrası ameliyat komplikasyonları yaşayan kritik hastalar

Öneri 45

Abdominal veya özofageal cerrahi sonrası hastalarda geç EN’ye göre erken EN tercih edilebilir.

Öneri düzeyi: 0- Güçlü konsensüs(%96 kabul)

Öneri 46

Abdominal veya özofageal cerrahi sonrası cerrahi komplikasyonları olan ve ağızdan yemek yiyemeyen kritik hastalarda; GI (gastrointestinal) yolun kesilmesi ya da tıkanması veya abdominal kompartman sendromu gibi sorunlar gözlenmediği sürece EN (PN yerine) tercih edilmelidir.

Öneri düzeyi: GPP- Güçlü konsensüs(%96 kabul)

Öneri 47

Anastomoz kaçağı veya fistül oluşması durumunda, EN’yi uygulamak için defekte distal bir besleme erişimi hedeflenmelidir.

Öneri düzeyi: GPP- Güçlü konsensüs (%95,83 kabul)

Öneri 48

Anastomoz kaçağı ya da fistül oluşması durumunda distal besleme erişimi sağlanamıyorsa, EN durdurulmalı ve PN başlatılmalıdır.

Öneri düzeyi: GPP- Güçlü konsensüs (%100 kabul)

Öneri 49

Yüksek debili stoma veya fistül gelişmesi durumunda, kimüs reinfüzyonu veya enteroklizis uygunluğu değerlendirilmeli ve uygunsa yapılmalıdır.

Öneri düzeyi: GPP- güçlü konsensus (%100 kabul)

45-49 Önerilerin Yorumları

İlk 48 saat için, EN’ye karşı hiç beslenme yapılmamasını karşılaştıran bir meta analiz gerçekleştirdik. Bunun sonucunda EN’nin belirgin yararı görünmemekle birlikte enfeksiyöz komplikasyonlara daha az bir eğilim oluştuğu gösterilmiştir (RR 0.47, CI 0.20, 1.07, p =0.07). Elektif üst GI cerrahisinde erken EN’ye karşı erken PN’yi ele alan iki çalışma tanımlandı[55,56,324].

2000 yılından bu yana yayımlanan abdominal travma cerrahisi veya (komplike) abdominal aort cerrahisi ile ilgili herhangi bir RCT (randomize kontrollü çalışma) tespit etmedik. Daha önceki çalışmalar son kılavuzlarda özetlenmiştir[15].

EPaNIC çalışmasının bir alt grup analizinde, komplike pulmoner/özofageal ve abdomino-pelvik cerrahi hastalarında erken ve geç PN karşılaştırılmıştır. Geç PN ile erken PN karşılaştırıldığında mortalitede fark olmamakla birlikte enfeksiyon oranlarında azalma (29.9% vs. 40.2%, p = 0.01) görülmüştür. Bu çalışmada hiçbir hastaya yedi gün boyunca EN verilmemiştir[16]. Bu bulgunun büyük olasılıkla erken tam beslenmenin zararlı bir etkisi olarak yorumlanması gerekir ki bu da son zamanlarda yapılan diğer çalışmalarda da gösterilmiştir.

Komplike karın cerrahisi sonrası hastalarda gastrik ve postpilorik EN’yi karşılaştıran hiçbir RCT tespit etmedik.

Yoğun bakım yatışının “erken” dönemlerinde farklı nütrisyonel yolların etkisine odaklanan herhangi bir çalışma tespit edemedik.

Kanıt olmamasına rağmen akıl yürütme ve patofizyolojik hususlara dayanarak, karın boşluğuna gastrointestinal içerik sızmasına neden olan cerrahi komplikasyonlar, her zaman EN’yi durdurmaya neden olmalıdır. Bu tür komplikasyonlar geliştiği zaman, genellikle önemli miktarda enerji açığı da oluşmaktadır. Bu nedenle, böyle bir problemin ilerleyen günlerde açıkça çözülememesi durumunda, düşük bir infüzyon hızında başlanması şartıyla, tekrarlanacak ameliyat sonrası erken dönemde PN düşünülmelidir. Bu vakalarda kaçak bölgesinin distaline enteral beslenme erişimi amaçlanmalıdır. Cerrahi jejunostomiyle erken (bazı durumlarda agresif) EN ile ilişkili ince bağırsak iskemisi çeşitli olgu raporlarında bildirilmiştir[325,326]. Bu durumlarda, abdominal semptomların yakından izlenmesi gerekir. Ayrıca, jejunostomi yoluyla yalnızca sürekli infüzyon uygulaması ve EN’nin yavaş yavaş arttırılması savunulur.

Önemli bir nokta olarak, kaçak görülmeyen bağırsak anastomozu veya reanastomozu varlığında, EN’nin geciktirilmemesine dikkat edilmelidir.

Özofagus cerrahisi genellikle alt özofagus sfinkter fonksiyonunun kaybıyla sonuçlanır ve bu nedenle anlamlı ölçüde artmış aspirasyon riski ile ilişkilidir. Bu nedenle birçok merkez cerrahi jejunostomi yoluyla EN ile “ağızdan sıfır alım” stratejisini kullanmaktadır. Özofagus cerrahisi sonrası hastalarda cerrahi jejunostomi ile erken EN’ye hitap eden iki RCT belirledik (birinde, çalışma grubu, özofagus cerrahisi ile sınırlı olmayan diğer üst gastrointestinal cerrahi hastalarını da içermiştir [58]). Erken EN; erken PN ile karşılaştırıldığında inflamatuar durum üzerinde potansiyel faydalı etkiler göstermişken, geç EN ile karşılaştırıldığında daha düşük enfeksiyon oranları gözlenmiştir[71]. Cerrahi jejunostomi ile erken EN ve erken PN’yi karşılaştıran daha büyük bir retrospektif çalışma ise erken EN lehine daha az ölümcül komplikasyon ve daha kısa postoperatif hastanede kalış süresi ile sonuçlanmıştır[327].

Birçok karmaşık karın cerrahisi vakasında, hastanın EN’ye toleransı bozulur. Ayrıca, cerrahiye bağlı olarak, sindirim sorunları ve/veya malabsorpsiyon oluşabilir. Bu nedenle, uzun süreli beslenme eksikliklerinden kaçınmak için (ek/tamamlayıcı) PN zamanında düşünülmelidir. Yüksek debili stoma veya fistül içeren spesifik durumlarda, kimüs reinfüzyonu veya enteroklizis düşünülmelidir[328].

Bölüm 3.21. Klinik Soru 22: Kafa travması olan hastalar nasıl beslenmelidir?

Öneri 50

Travma hastaları tercihen erken parenteral beslenme yerine erken enteral beslenme almalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%96 kabul)

Yorum

Üç çalışmayı inceleyen meta-analizimizde, erken enteral beslenme uygulandığında yatış süresinde bir azalma (RR -0.47, CI -7.57, -1.71, p = 0.002) ve mortalitede (RR 0.69, CI 0.39, 1.23, p = 0.21) ise bir azalma eğilimi gösterilmiştir [62,329,330]. Ancak pnömoni insidansında bir fark gösterilememiştir. Travma hastalarının çoğu başvuru sırasında malnütre değildir (%6 SGA C), ancak yoğun bakımda kalış sırasında malnütrisyon gelişebilir (SGA B’de artış) [331]. Risk altındaki hastalar NUTRIC skoru ile gözden kaçabilir çünkü bu hastalarda önemli miktarda kas kütlesi kaybı gelişir ki bu durum da hastanede yatış süresi ve üç aylık fonksiyon seviyesi ile ilişkilidir [332]. Hastaların çoğu yetersiz beslenir[230](enerji ihtiyacının %58’ini ve protein ihtiyacının %53’ünü karşılar) ve taburcu olduktan sonra da bu beslenme eksikliği devam eder[332].Kompan ve ark., nazogastrik tüp yoluyla erken enteral beslenme ile erken parenteral beslenme arasında karşılaştırma yaptığında, çoklu travma hastalarında enteral beslenmeyi takiben pnömoni insidansıve yatış süresinde anlamlı bir azalma bulurken hastane yatışı ve mortalitede bir fark bulunamamıştır. Justo Meirelles ve ark. [62]yaptıkları çalışmada, orta derecede travmatik beyin hasarında, resüsitasyon sonrası enteral beslenme ile parenteral beslenmeyi karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulamamıştır. Fan ve ark. [330] ise 3 farklı grubu karşılaştırmıştır: erken enteral beslenme, erken parenteral beslenme ve enteral beslenmeye takiben ek/tamamlayıcı parenteral beslenme [334]. Erken enteral beslenme ile birlikte ek parenteral beslenme alan grupta mortalite ve komplikasyon önemli ölçüde azalmış, beslenme durumu ve klinik sonuçlar iyileşmiştir. Daha önceki bir meta-analiz [335] ise erken enteral beslenmenin düşük mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu popülasyonda 1.5-2 g/kg/gün’e ulaşan daha yüksek protein alımı düşünülebilir, çünkü protein kayıpları yüksektir (20-30 g/L) [336].

Bölüm 3.22 Klinik Soru 23: Obez hastalar nasıl beslenmelidir?

Öneri 51

Obez hastalara izokalorik yüksek proteinli bir diyet uygulanabilir. Tercihen indirekt kalorimetri ölçümleri ve idrar azot kayıplarına göre yönlendirilmelidir.

Öneri Seviyesi: 0 (%89 kabul)

Öneri 52

Obez hastalarda enerji alımı indirekt kalorimetri eşliğinde belirlenmelidir. Protein alımına ise idrar azot kaybı veya yağsız vücut kütlesi tayini (CT veya diğer araçlar kullanılarak) ile yön verilebilir. İndirekt kalorimetre mevcut değilse, enerji alımı “düzeltilmiş vücut ağırlığına” göre hesaplanabilir. İdrar azot kayıpları veya yağsız vücut kütlesi tayini mevcut değilse, protein alımı 1.3 g/(düzeltilmiş vücut ağırlığı) kg/gün olabilir.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü konsensüs (%89 kabul)

51 ve 52. Önerilerin yorumları

Aşırı kilolu ve obez hastalar, popülasyonda artan prevalansa paralel olarak yoğun bakım ünitelerinde de daha yaygın bir hale gelmiştir [337]. Bildirilen öneriler [41], 20 yıldan daha uzun bir süre önce, 50’den az hastada ve gözlemsel verilere dayanan ve Dickerson ve ark. [336] tarafından özetlenen modellerde yapılan randomize hipokalorik alım çalışmalarına dayanmaktadır. Daha düşük enerji temini ve yüksek protein desteği için BKI limiti genellikle 30 kg/m2‘dir. Fazla kilolu hastalar ele alınmamıştır. Obez hastalar yoğun bakım ünitesinde, hastanelerde ve ilgili popülasyonlarda olduğundan biraz daha yaygındır. ‘’Nutrition Day’’ projesinden elde edilen verilere göre yoğun bakımlarda ve hastane servislerinde görülen obez (BMI > 30 kg/m2) hasta oranları sırasıyla; ABD’de  % 39 ve % 37, Avrupa’da % 22 ve % 19, Güney Amerika’da % 17 ve % 14 ve Asya ve Pasifik bölgesinde % 10 ve % 7 olmak üzere ülkeler arasındaki büyük bir değişkenlik göstermektedir [6, 337]. Bu tür büyük farklılıklar, obezite salgınının farklı aşamalarının yanı sıra genetik arka plan ve etnik kökendeki farklılıklarla da açıklanabilir. Ayrıca aşırı kilolu ve obezler için BKI limitleri etnik kökene göre uyarlanmalıdır.

Hipokalorik beslenme; verilen enerjinin, ideal vücut ağırlığına göre hesaplanan enerji ihtiyacının %70’inden az olması olarak kabul edilir (genellikle). Hipokalorik beslenmede haftada 2-3 kg kilo kaybı uygun görülmüştür. Aşırı kilolu ve obez hastalar için yoğun bakım ünitelerinde kilo kaybının güvenli sınırları üzerine sistematik bir araştırma rapor edilmemiştir. Ek olarak, hipokalorik tıbbi beslenme tedavisi birçok yoğun bakım ünitesinde kural gibi görünmektedir [6].

Prediktif denklemler hatalı olduğundan, enerji ve protein ihtiyaçlarının doğru bir şekilde modellenebilmesi için için indirekt kalorimetri ve idrar azot kaybı kullanılmasını öneririz. BKİ temelinde tanımlanan obez hastalar heterojen bir hasta grubudur. Yüksek BKİ, spektrumun bir ucundaki vücut geliştiricisinde olduğu gibi son derece eğitimli bir kas kütlesinden meydana gelebilir. Diğer uçta ise beklenenden daha düşük bir kas kütlesiyle birlikte sarkopenik obezite ile de ilişkili olabilir. Obez hastaların kas kütlesi, aktivite seviyelerine oldukça bağlı olacaktır. Yaş dikkate alınması gereken başka bir faktördür. Kas kütlesi tipik olarak 25 ila 35 yaş arasında maksimumdur ve bundan sonra azalır. Bu nedenle, aynı vücut ağırlığına sahip yaşlı bir insanda, daha düşük bir kas kütlesi bulunması muhtemeldir.

İndirekt kalorimetre mevcut değilse ve azot atılımı ölçülemezse, aşırı kilolu ve obez hastalarda referans ağırlık olarak ideal vücut ağırlığının kullanılmasını öneririz. Birçok kılavuz BKİ 30, 40 ve 50 kg/m2 gibi spesifik limitler için, standart beslenme formülalarının yerine enerji ve protein ihtiyaçları için alternatif formülaların kullanılmasını öneriyor. BKİ aşırı kilo veya obeziteyi gösterdiği zaman verilen enerjiyi azaltmayı öneriyoruz. Düzeltilmiş vücut ağırlığı,  BKİ> 25 kg/m2 iken ideal vücut ağırlığı ve gerçek vücut ağırlığı arasında değişmelidir. Muhtemelen ideal vücut ağırlığı hesaplamak için: cm cinsinden 0.9 x boy – 100 (erkek) (veya -106 (kadın)) formülünü kullanmak genel belirsizliklerle beraber yeterince kesin sonuç vermektedir. Böyle bir yaklaşım, yağ ve kas dokusunun metabolik ihtiyaçlarını tamamen göz ardı edecektir. Yağ dokusu 4.5 kkal/kg/gün ve kas dokusu 13 kkal/kg/gün enerji kullanır [338]. Obez bir bireyin aşırı kilosundaki kas oranı yaklaşık %10 olabilir. Pragmatik bir yaklaşımla tüm enerji gereksinimi hesaplamaları için fazla kilonun (gerçek vücut ağırlığı-ideal vücut ağırlığı) %20-25’i ideal vücut ağırlığına eklenebilir.

Birkaç yazar, obez deneklerin kontrollü bir şekilde yetersiz beslenmesini savunurken, 2-2.5 g/kg/gün arasında nispeten daha büyük bir protein dozu sağlanmasını savunur (referans olarak ideal vücut ağırlığı) [339]. Azot dengesi sağlanabildiğinde haftada 2,7 kg’lık bir kilo kaybı avantaj olarak kabul görür. Aşırı kilolu ve obez kritik hastaların, yağsız vücut kütlesi için ayarlandığında, normal bir BKİ aralığında olan hastalara göre daha yüksek bir azot kaybına sahip olup olmadığı belirsizliğini koruyor. Azalmış glukoz toleransı, değişmiş lipid metabolizması, mikro besin eksikliği ve azalmış bağırsak motilitesi gibi ek metabolik dengesizlikler spesifik dikkat gerektirecektir [340]. Gastrointestinal tolerans ve birkaç gün boyunca beslenmede yapılan kademeli artış ile ilgili erken EN önerileri, diğer tüm yoğun bakım hastalarında olduğu gibi aşırı kilolu ve obez hastalara da benzer şekilde uygulanır.

3.23.Klinik soru 24: Yoğun bakımda kalış sırasında beslenme tedavisi nasıl izlenmelidir?

İzleme konusu, herhangi bir tedavide başarıya ulaşmanın ana adımı olmasına rağmen, beslenme kılavuzlarında genellikle ele alınmamaktadır. Özellikle enteral beslenmede öngörülen miktar ile verilen miktar arasındaki farkı azaltmak amacıyla, ayrı bir belgede geliştirilen standart işletim prosedürlerini öneriyoruz [197]. Yoğun bakımda beslenme tedavisinin izlenmesinin ana hedefleri şunlardır:

  1. a) Enerji, protein ve mikronütrient hedefleri için öngörülen şekilde en uygun beslenme desteğinin planlanmak ve uygulanmak
  2. b) Herhangi bir olası komplikasyonu önlemek veya tespit etmek,
  3. c) Beslemeye verilen yanıtı izlemek ve olası bir refeeding riskini tespit etmek
  4. d) Risk altındaki hastalarda mikronütrient eksikliklerini tespit etmek.

3.24. Klinik soru 25: Hangi laboratuvar parametreleri izlenmelidir?

Laboratuvar parametrelerine bakılmasını bakılmaması ile kıyaslayan herhangi bir çalışma mevcut değildir. Bununla birlikte, nütrisyonel parametrelerin, refeeding sendromunu ya da beslenmeyle ilişkili karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi ciddi komplikasyonları önlediğini veya tespit ettiğini; ayrıca normoglisemi ve normal elektrolit değerlerinin elde edilmesine yardımcı olduğunu söylemek için herhangi bir çalışmaya gerek yoktur. Stres altındaki kritik hastalarda beslenmeye başlarken fosfor, potasyum ve magnezyum izlemenin önemi vurgulanmaktadır. Bu nedenle laboratuvar önerilerinin çoğu düşük düzeyde kanıtla desteklenmeye devam edecektir. Bu kılavuzda daha çok glikozu izlemenin ve refeeding sendromunu önlemenin önemini üzerinde durulmuştur. Diğer izleme önerileri ayrı bir makalede ele alınmıştır [197].

i.Glikoz

Öneri 53

Kan şekeri başlangıçta (yoğun bakım ünitesine kabulden sonra veya yapay beslenme başladıktan sonra) ve genel olarak ilk iki gün boyunca en az 4 saatte bir ölçülmelidir.

Tavsiye derecesi: GPP – Güçlü Konsensüs  (%93 kabul)

Tavsiye 54

Glukoz seviyesi 180 mg/dL’yi aştığında insülin uygulanmalıdır.

Öneri Seviyesi: A (%93 kabul)

53 ve 54. Önerilerin yorumları

Strese bağlı hiperglisemi konusu, yirmi yıldır yoğun bir tartışma konusu olmuştur. İdeal kan şekeri hedefi; hastaya (ör, diyabet, nörolojik bir bozukluğun varlığı gibi), tedaviye (sağlanan kalori miktarı ve yolu) ve yaralanma zamanına bağlı faktörler iyi tanımlanmadığında güvenilmez hedefler oluşturabilir. Bir dizi gözlemsel çalışma, şiddetli hiperglisemi (>180 mg/dL, 10 mmol/L) [341], belirgin glisemik değişkenlik (varyasyon kat sayısı > %20)[342,343] ve hafif hipoglisemi (<70 mg/dL, 3.9 mmol/L) [344] ile artmış mortalite arasında güçlü bir ilişki olduğunu doğrulamıştır. Bununla birlikte, uygulamalardaki farklılıklar, güvenli ve etkili glisemik kontrol elde etmedeki zorluklar nedeniyle prospektif denemeler sonuçsuz kalmaktadır. En iyi düzeltilmiş sonuçla ilişkili glisemik hedef aralıkları, gerçekte elde edilen kan şekeri seviyelerinden farklı olan 80-150 ve 140-180 mg / dL (7.8-10 mmol/L) arasında değişir [345].

Bu nedenle, mevcut öneriler, kan şekeri 150 [333] veya 180 mg / dL’yi (10 mmol/l)[346] aştığında insülin tedavisine başlanmasını önermektedir. Kan şekeri kontrolü önemlidir ve daha iyi sonuçla ilişkili olduğu gösterilen 6-8 mmol/L’lik (108-144 mg/dL) bir konsantrasyonu hedeflemelidir [347-352]. Destekleyici kanıtlar zayıf olsa da, başka bir hedef kan şekeri seviyesini desteklemenin mantığı yoktur. Kan şekerinin izlenmesi, izlemeye odaklanan ayrı bir makalede tartışılmıştır[197].

Stabil olmayan hastalarda daha sık ölçümler gerekebilir, oysa stabil faza ulaşıldığında genellikle 48 saat sonra frekans azaltılabilir. Glisemik kontrol süreci birden fazla adımı kapsar [353]:

– Kan alımı: Tercihen santral venöz veya arteriyel. Kritik hastalarda kılcal damarlardan kaçının.

– Glikoz ölçer: Hasta başı ölçüm cihazları kritik hastalıklarda kullanım için henüz onaylanmamıştır. Kan gazı analizörü veya merkezi laboratuvar analizörleri (hekzokinaz bazlı) kullanımı önemlidir.

– İnsülin: İntravenöz ve sürekli beslenme desteği durumunda (enteral veya parenteral) infüzyon pompası kullanarak

– İnsülin algoritması: Değişken ölçekler yerine dinamik ölçek

Beslenme desteği sırasında hipo ve hiperglisemiden nasıl kaçınılır?

Disglisemi etkisi ve düzeltilmiş mortalite ve morbiditenin her biri arasındaki kohort çalışmalarından bildirilen güçlü ve tutarlı ilişkilerin bir sonucu olarak; şiddetli hiperglisemi, hafif hipoglisemi ve yüksek glisemik değişkenlikten kaçınılmalıdır. İnsülin infüzyonunu titre etmek için hedef aralığın alt sınırı olarak > 90 mg/dL limitinin ve dinamik ölçeklerin kullanılması, ayrıca yerel şartlara göre adapte edilmesi gerekli makul stratejiler gibi görünmektedir. Büyük miktarlarda glikozun ( > 3-4 mg/kg/dakika) intravenöz infüzyonundan kaçınılması da muhtemelen tavsiye edilir.

Yaygın olarak, hiperglisemi artan insülin dozları ile yönetilebilir, ancak yüksek insülin ihtiyacı (saatte 6 üniteyi aşan) 24 saatten fazla devam ettiğinde daima karbonhidrat uygulamasının yönetimi göz önünde bulundurulmalıdır. Nadiren, beslemede geçici bir azaltma düşünülebilir. Sağlanan bu limitler isteğe bağlıdır ve kanıta dayalı değildir. Bu nedenle gidişatın yorumlanması ve yüksek insülin ihtiyacının olası nedenlerinin (verilen enerji, enfeksiyon, steroidler vb.) anlaşılabilmesi için bireysel bir yaklaşım gereklidir.

ii.Elektrolitler

Öneri 55

Elektrolitler (potasyum, magnezyum, fosfat) ilk hafta boyunca günde en az bir kez ölçülmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü Konsensüs (%92 kabul)

Öneri 56

Refeeding hipofosfatemisi olan hastalarda (<0.65 mmol/L veya > 0.16 mmol/L düşüş), elektrolitler günde 2-3 kez ölçülmeli ve gerekirse takviye edilmelidir.

Öneri Seviyesi: GPP – Güçlü Konsensüs (%100 kabul)

Öneri 57

Refeeding hipofosfatemisi olan hastalara verilen enerji 48 saat boyunca kısıtlanmalı ve daha sonra kademeli olarak artırılmalıdır.

Öneri Seviyesi: B (%100 kabul)

55-57. Önerilerin Yorumları

Refeeding sendromu, yapay beslenme alan malnütre hastalarda sıvı ve elektrolitlerde görülen potansiyel ölümcül değişimler olarak tariflenebilir. Her refeeding sendromu vakası -potansiyel olarak ölümcül bir durumdur [354]- komplikasyonları önlemek için erken tespit edilmelidir [355]. Bu nedenle, yatış sırasında beslenme durumunun değerlendirilmesi, fosfor dahil elektrolitlerin ölçümü için bir prosedür gereklidir. Laboratuvar parametrelerinin ölçülmesini ölçülmemesi ile kıyaslayan bir çalışma mevcut değildir. Bununla birlikte, laboratuvar parametreleri, beslenme ile ilgili refeeding sendromu veya karaciğer disfonksiyonu gibi ciddi komplikasyonları önlemek veya tespit etmek, normoglisemi ve normal elektrolit değerlerinin elde edilmesine yardımcı olmak için önemlidir. Kritik hastalarda beslenmeye başlanırken tekrarlanan fosfor, potasyum ve magnezyum ölçümleri, refeeding sendromunun gelişimini tespit etmek için önemlidir. Çünkü, kritik hastalarda refeeding sendromunu takiben oluşan elektrolit bozuklukları yalnızca malnütrisyonlu hastalarda gözlenen bir durum değildir. Refeeding hipofosfatemisinin ortaya çıkması bir uyarı sinyali olarak düşünülebilir. Kontrollü bir klinik çalışmada Doig ve ark., her iki grupta da benzer miktarda fosfor takviyesine rağmen hipofosfatemi gelişen hastalarda 48 saat boyunca protokollü kalori kısıtlamasının sağkalımı arttırdığını göstermiştir [141].

Refeeding sendromu öngörülüyorsa veya tespit edilirse, elektrolit bozukluklarının kontrolünü kolaylaştırmak için, ilk 72 saatte, kalori kısıtlaması olarak da adlandırılabilen enerji hedefine yavaş ilerlemeler düşünülmelidir [356]. Kritik hastalarda potasyum yaygın olarak ölçülürken, fosfor ölçümleri daha az yaygındır. Ağır hipofosfateminin tespit edilmemiş hızlı gelişimi, beslenme başladıktan sonra ölüme neden olabilir (yoğun bakım ünitesine başvuran hastalar genellikle hastaneye yatıştan önce veya hastaneye yatış sırasında malnütre oldukları için)  [84]. Gözden kaçırılan elektrolit bozuklukları, akut akciğer hasarı olan ve müdahale öncesinde 6-8 gün boyunca beslenmeyen hastaları kapsayan INTACT çalışmasındaki aşırı besleme ile ilişkili erken mortalitedeki dramatik artışı açıklayabilir [134,145]. Yakın tarihli bir erken kalori kısıtlama çalışması, dikkatli bir beslenme girişimi ile elektrolit değişikliklerinin daha az gerçekleştiğini göstermiştir [357]. Bu durum retrospektif bir çalışma ile doğrulanmıştır [358].

SONUÇLAR

Kritik hastanın tıbbi beslenme tedavisi hala bir tartışma konusudur. Bununla birlikte, yayınlanmış çok sayıda çalışma, hastaların yoğun bakım ihtiyaçlarının daha iyi değerlendirilmesine ve mevcut fizyolojinin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlamıştır. Kısa veya uzun süreli yatış üzerine odaklanan çalışmaların olmaması, nütrisyonel reçetede yapılacak hassas düzenlemeleri zorlaştırmaktadır. Yoğun bakım hastaları heterojen bir gruptur ve her hasta ya da durum için tek bir öneri tavsiye edilemez. Her tanı, her zaman periyodu (erken, resüsitasyon sonrası, stabilize, uzun süreli yatış) ve eş zamanlı komplikasyonlar dikkate alınmalıdır. Bununla birlikte, en iyi güncel bilgi ve kanıtlara dayanan bu kılavuzlar yoğun bakım ünitesinde günlük uygulamalarda en sık karşılaşılan klinik durumlarla alakalı bir dizi beslenme önerisi sunmaktadır.

 

 

Kaynaklar

[1] Kreymann KG, Berger MM, Deutz DE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006;25:210-23.

[2] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;33: 246-51.

[3] Bischoff SC, Singer P, Koller M, Barazzoni R, Cederholm T, Van Gossum A. Standard operating procedures for the ESPEN guidelines and consensus papers. Clin Nutr 2015;34:1043-51.

[4] Singer P, Weinberger H, Tadmor B. Which nutrition regimen for the comorbid complex intensive care unit patient? World Rev Nutr Diet 2013;105: 169-74.

 [5] Wischmeyer PE. Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care 2017;21(Suppl. 3):316.

[6] Bendavid I, Singer P, Theilla M, Themessl-Huber M, Sulz I, Mouhiedienne M, et al. NutritionDay ICU: a 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr 2017;36:1122-9.

[7] National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual. London: National institute for Health and Clinical Excellence; November 2012. www.nice.org.uk.

[8] Mantel N, Haenzel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959;22:19-748.

[9] Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DGl. Measuring inconsistency in meta-analysis. BMJ 2003;327:557-60.

[10] Review manager (RevMan) [computer program]. Version [6.6]. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration; 2014.

[11] http://gdt.guidelinedevelopment.org.

[12] Zapletal E, Lemaitre D, Menard J, Degoulet P. The number needed to treat: a clinically useful normogram in its proper context. BMJ 1996;312:426-9.

 [13] Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2016;34:334-40.

[14] Peterson CM, Thomas DM, Blackburn GL, Heymsfield SB. Universal equation for estimating ideal body weight and body weight at any BMI. Am J Clin Nutr 2016;103:1197-203.

 [15] Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESCIM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 2017;43:380-98.

 [16] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.

[17] National Institute of Clinical Excellence. Nutritional support in adults: oral, enteral and parenteral nutrition. London, UK: NICE; 2006. NICE guidelines CG32.

[18] McDermid RC, Stelfox HT, Bagshaw SM. Frailty in the critically ill: a novel concept. Crit Care 2011;15:301.

 [19] Fried LP, Tangen Cm, Walston J, Newman AB, Hisch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146e56.

 [20] Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition- an ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335e40.

[21] Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, Gunasekera NS, Moromizato T, Rawn JD, et al. Nutritional status and mortality in the critically ill. Crit Care Med 2015;43:2605-15.

[22] Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. J Parenter Enteral Nutr 1984;8:153-9.

 [23] Sheean PM, Peterson SJ, Chen Y, Liu D, Lateef O, Braunschweig CA. Utilizing multiple methods to classify malnutrition among elderly patients admitted to the medical and surgical intensive care units (ICU). Clin Nutr 2013;32:752-7.

[24] Cederholm T, Jensen GL, Correia I, Gonzales MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. The GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition- a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9.

[25] Coltman A, Peterson S, Roehl K, Roosevelt H, Sowa D. Use of 3 tools to assess nutrition risk in the intensive care unit. J Parenter Enteral Nutr 2015;39: 28-33.

[26] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2015;173:489-95.

[27] Studenski SA, Peters KW, Alley DE, Cawthon PM, McLean RR, Harris TB, et al. The FNIH sarcopenia project: rationale, study description, conference recommendations, and final estimates. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69: 547-58.

[28] Wischmeyer P, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Crit Care 2015;19:S6.

[29] Looijaard WG, Dekker IM, Stapel SN, Girbes AR, Twisk JW, Oudemans-van Straaten HM, et al. Skeletal muscle quality as assessed by CT-derived skeletal muscle density is associated with 6-month mortality in mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2016;20:386.

[30] Thibault R, Makhlouf AM, Mulliez A, Gonzalez MC, Kekstas G, Kupczyk K, et al. Fat-free mass at admission predicts 28-day mortality in intensive care unit patients: the international prospective observational study PHASE ANGLE PROJECT. Intensive Care Med 2016;42:1445-53.

[31] Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013;310:1591-600.

[32] Lad UP, Satyanarayana P, Shisode-Lad S, Siri CC, Kumari NR. A study of the correlation between the body mass index, the body fat percentage, the handgrip strength and the handgrip endurance in underweight, normal weight and overweight adolescents. J Clin Diagn Res 2013;7:51-4.

 [33] Fan E, Ciesla ND, Truong AD, Bhoopathi V, Zeger SL, Needham DM. Inter rate reliability of manual muscle strength testing in ICU survivors and simulated patients. Intensive Care Med 2010;36:1038-43.

 [34] Savalle M, Gillaizeau F, Maruani G, Puymirat E, Bellenfant F, Houillier P, et al. Assessment of body cell mass at bedside in critically ill patients. Am J Physiol Endocrinol Metabol 2012;303:E389-96.

 [35] Kuchnia A, Earthman C, Teigen L, Cole A, Mourtzakis M, Paris M, et al. Evaluation of bioelectrical impedance analysis in critically ill patients: results of a multicenter prospective study. J Parenter Enteral Nutr 2017;41:1131-8.

 [36] Ringaitiene D, Gineityte D, Vicka V, Zvirblis T, Norkiene I, Sipylaite J, et al. Malnutrition assessed by phase angle determines outcomes in low-risk cardiac surgery patients. Clin Nutr 2016;35:1328-32.

[37] da Silva TK, Berbigier MC, Rubin B de A, Moraes RB, Correa Souza G, ^ Schweigert Perry ID. Phase angle as a prognostic marker in patients with critical illness. Nutr Clin Pract 2015;30:261-5.

 [38] Lee Y, Kwon O, Shin CS, Lee SM. Use of bioelectrical impedance analysis for the assessment of nutritional status in critically ill patients. Clin Nutr Res 2015;4:32-40.

[39] Reis de Lima e Silva R, Porto Sabino Pinho C, Galvao Rodrigues I, Gildo de ~ Moura Monteiro Júnior J. Phase angle as an indicator of nutritional status and prognosis in critically ill patients. Nutr Hosp 2014;31. 1278-1278.

 [40] Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez-Perez S, Freels S, Lateef O, et al. Exploitation of diagnostic computed tomography scans to assess the impact of nutrition support on body composition changes in respiratory failure patients. J Parenter Enteral Nutr 2014;38:880-5.

 [41] Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016;44:390-438.

[42] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002); a new method based on analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:321-36.

 [43] Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care 2011;15:R268.

 [44] Elia M. The ‘MUST’ report. Nutritional screening for adults: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST) for adults. Redditch, UK: BAPEN; 2003.

 [45] Arabi YM, Aldawood AS, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Haddad SH, Jones G, et al. PermiT trial group: permissive underfeeding or standard enteral feeding in high and low nutritional risk critically ill adults: post-hoc analysis of the PermiT trial. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:652-62.

[46] Arabi YM, Preiser JC. A critical view on primary and secondary outcome measures in nutrition trials. Intensive Care Med 2017;43:1875-7.

[47] Lew CC, Yandell R, Fraser RJ, Chua AP, Chong MF, Miller M. Association between malnutrition and clinical outcomes in the intensive care unit: a systematic review. J Parenter Enteral Nutr 2017;41:744-58.

 [48] Canales C, Elsayes A, Yeh DD, Belcher D, Nakayama A, McCarthy CM, et al. Nutrition Risk in critically ill versus the Nutritional Risk Screening 2002: are they comparable for assessing risk of malnutrition in critically ill patients? J Parenter Enteral Nutr 2018 May 30. https://doi.org/10.1002/jpen.1181 [Epud Ahead of print].

[49] Jolliet P, Pichard C, BioloG,Chiolero R,GrimbleG, Leverve X, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Clin Nutr 1999;18:47-56.

[50] Minard G, Kudsk KA, Melton S, Patton JH, Tolley EA. Early versus delayed feeding with an immune-enhancing diet in patients with severe head injuries. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:145-9.

[51] Peck MD, Kessler M, Cairns BA, Chang YH, Ivanova A, Schooler W. Early enteral nutrition does not decrease hypermetabolism associated with burn injury. J Trauma 2004;57:1143-8.

[52] Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Bellon M, et al. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med 2008;36:1469-74.

[53] Moses V, Mahendri NV, John G, Peter JV, Ganesh A. Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning–a prospective randomized trial. Clin Toxicol 2009;47:419-24.

[54] Chourdakis M, Kraus MM, Tzellos T, Sardeli C, Peftoulidou M, Vassilakos D, et al. Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury: an open-labeled randomized trial. J Parenter Enteral Nutr 2012;36:108-1016.

[55] Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A. Jejunal feeding, even when instituted late, improves outcomes in patients with severe pancreatitis and peritonitis. Nutrition 2001;17:91-4.

[56] Malhotra A, Mathur AK, Gupta S. Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective randomized study. J Postgrad Med 2004;50:102-6.

[57] Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg 2005;29:1023-8.

[58] Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr 2011;30:560-6.

[59] Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL, Boermeester MA, et al. Dutch pancreatitis study group early versus ondemand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 2014;371:1983-93.

[60] Lam NN, Tien NG, Khoa CM. Early enteral feeding for burned patients–an effective method which should be encouraged in developing countries. Burns 2008;34:192-6.

[61] Altintas ND, Aydin K, Türkoglu MA, Abbaso glu O, Topeli. Effect of enteral versus parenteral nutrition on outcome of medical patients requiring mechanical ventilation. Nutr Clin Pract 2011;26:322-9.

[62] Justo Meirelles CM, de Aguilar-Nascimento JE. Enteral or parenteral nutrition in traumatic brain injury: a prospective randomized trial. Nutr Hosp 2011;26:1120-6.

[63] Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, et al. CALORIES Trial Investigators. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med 2014;371:1673-84.

[64] Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet 2018;391:133-43.

[65] Bozetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Post operative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial. Lancet 2001;358:1487-92.

[66] Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (Apache II equal or ¼6). Pancreatology 2003;3:406-13.

[67] Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: a clinical, randomized study. Ann Surg 2006;244:959-65.

[68] Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total parenteral nutrition. Dig Surg 2006;23:336-45.

[69] Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients. World J Gastroenterol 2015;19:917-22.

[70] Boelens PG, Heesakkers FFBM, Luyer MDP, van Barneveld KWY, de Hingh IHJT, Nieuwenhuijzen GAP, et al. Reduction of post operative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery: prospective, randomized, controlled study. Ann Surg 2014;259:649-55.

[71] Aiko S, Yoshizumi Y, Sugiura Y, Matsuyama T, Naito Y, Matsuzari J, et al. Beneficial effects of immediate enteral nutrition after esophageal cancer surgery. Surg Today 2001;31:971-8.

[72] Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian Critical Care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract 2014;29:29-43.

[73] Elke G, van Zanten ARH, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, et al. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2016;20:117.

[74] MacLeod JB, Lefton J, Houghton D, Roland C, Doherty J, Cohn S, et al. Prospective randomized control trial of intermittent versus continuous gastric feeds for critically ill trauma patients. J Trauma 2007;63:57-61.

[75] Serpa LF, Kinura M, Faintuch J, Ceconello I. Effects of continuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58:9-14.

[76] Evans DC, Forbes R, Jones C, Cotterman R, Njoku C, Thongrong C, et al. Continuous versus bolus tube feeds: does the modality affect glycemic variability or insulin requirements? J Am Coll Surg 2013;17:S57-8.

[77] Rhoney DH, Parker Jr D, Formea CM, Yap C, Coplin WM. Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients. Neurol Res 2002;24:613-20.

[78] Tavares de Araujo VM, Gomez PC, Caporossi C. Enteral nutrition in critical patients; should the administration be continuous or intermittent? Nutr Hosp 2014;29:563-7.

[79] Chowdhury AH, Murray K, Hoad CL, Costigan C, Marciani L, Macdonald IA, et al. Effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastric emptying, small bowel water content, superior mesenteric artery blood flow, and plasma hormone concentrations in healthy adults: a randomized crossover study. Ann Surg 2016;263:450-7.

[80] Argilera-Martinez R, Ramis-Ortega E, Carratala-Munuera C, FernandezMedina JM, Saiz-Vinuesa D, Barrado-Narvion J. Effectiveness of continuous enteral nutrition versus intermittent enteral nutrition in intensive care patients: a systematic review. JBI Database Syst Rev Implement Rep 2014;12: 281-317.

[81] Evans DC, Forbes R, Jones C, Cotterman R, Njoku C, Thongrong, et al. Continuous versus tube feeds: does modality affect glycemic variability, tube feeding volume, caloric intake or insulin utilization? Int J Crit Illness Inj Sci 2016;6:9-15.

[82] Patel JJ, Rosenthal MD, Heyland DK. Intermittent versus continuous feeding in critically ill adults. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018;21: 116-20.

[83] Kearns PJ, Chin D, Mueller L, Wallace K, Jensen WA, Kirsch CM. The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: a randomized clinical trial. Crit Care Med 2000;28:1742-6.

[84] Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001;29:1916-9.

[85] Neumann DA, DeLegge MH. Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: a prospective comparison of efficacy. Crit Care Med 2002;30:1436-8.

[86] Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, Bellomo R, Cooper DJ, Doig GS, et al. ENTERIC Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Crit Care Med 2012;40:2342-8.

[87] Singh N, Sharma B, Sharma M, Sachdev V, Bhardwaj P, Mani K, et al. Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial. Pancreas 2012;41:153-9.

[88] Friedman G, Flavia Couto CL, Becker M. Randomized study to compare nasojejunal with nasogastric nutrition in critically ill patients without prior evidence of altered gastric emptying. Indian J Crit Care Med 2015;19: 71-5.

[89] Wan B, Fu H, Yin J. Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24:51-7.

[90] Huang HH, Chang SJ, Hsu CW, Chang TM, Kang SP, Liu MY. Severity of illness influences the efficacy of enteral feeding route on clinical outcomes in patients with critical illness. J Acad Nutr Diet 2012;112:1138-46.

[91] Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, Caturla-Such J, Garcia-Martinez M, Menendez-Mainer A, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med 2010;36:1532-9.

[92] White H, Sosnowski K, Tran K, Reeves A, Jones M. A randomised controlled comparison of early post-pyloric versus early gastric feeding to meet nutritional targets in ventilated intensive care patients. Crit Care 2009;13: R187.

[93] Davies AR, Froomes PR, French CJ, Bellomo R, Gutteridge GA, Nyulasi I, et al. Randomized comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:586-90.

[94] Montejo JC, Grau T, Acosta J, Ruiz-Santana S, Planas M, García-De-Lorenzo A, et al. Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:796-800.

[95] Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001;29: 1495-501.

[96] Day L, Stotts NA, Frankfurt A, Stralovich-Romani A, Volz M, Muwaswes M, et al. A pilot study. J Neurosci Nurs 2001;33(148-9):155-9.

[97] Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF, Levy H. Equal aspiration rates in gastrically and transpylorically fed critically ill patients. Intensive Care Med 2001;27:660-4.

[98] Hsu CW, Sun SF, Lin SL, Kang SP, Chu KA, Lin CH, et al. Duodenal versus gastric feeding in medical intensive care unit patients: a prospective, randomized, clinical study. Crit Care Med 2009;37:1866-72.

[99] Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2015;8: CD008875.

[100] Deane AM, Dhaliwal R, Day AG, Ridley EJ, Davies AR, Heyland DK. Comparisons beween intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2013;17: R125.

[101] Alhazzani W, Almasoud A, Jaeschke R, Lo BW, Sindi A, Altayyar S, et al. Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2013;17: R127.

[102] Mahadeva S, Malik A, Hilmi I, Qua CS, Wong CH, Goh KL. Difference in reflux between duodenal and jejunal transnasal endoscopic placement of nasoenteric feeding tubes: outcomes and limitations in non-critically ill patients. Nutr Clin Pract 2008;23:176-81.

[103] Chapman M, Fraser R, Kluger K, Buist M, De Nichilo D. Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding. Crit Care Med 2000;28:2334-7.

[104] Nusal T, Erdogan B, Noyan T, Cekinmez M, Atalay B, Bilgin N. The effect of metoclopramide on gastric emptying in traumatic brain injury. J Clin Neurosci 2007;14:344-8.

[105] Yavagal D, Krnad D, Oak J. Metoclopramide for preventing pneumonia in critically ill patients receiving enteral tube feeding: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2000;28:1408-11.

[106] Berne J, Norwood S, McAuley C, Vallina VI, Villareal D, Waston J, et al. Erythromycin reduced delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, control trial. J Trauma 2002;53:422-5.

[107] Reignier J, Bensaid S, Perrin-Gachadoat D, Burdin M, Boiteau R, Tenaillon A. Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2002;30:1237-41.

[108] Nassaj M, Ghorbani R, Frozeshfard M, Mesbahian F. Effect of metoclopramide on nosocomial pneumonia in patients with nasogastric. East Mediterr Health J 2010;16:371-4.

[109] Ridley EJ, Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive care unit: the usefulness of gastric residual volume and prokinetic agents with enteral nutrition. Nutrition 2011;27:509-12.

[110] Reigner J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec E, et al. Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a controlled randomized trial. JAMA 2013;209:249-56.

[111] Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis initiative. Intensive Care Med 2017;43:304-77.

[112] Lewis K, Alqahtani Z, McIntyre L, Almenawer S, Alshamsi F, Rhodes A, et al. The efficacy and safety of prokinetic agents in critically ill patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2016;20:259.

[113] Rogers GB, Bruce KD, Martin ML, Burr LD, Serisier DJ. The effect of long-term macrolide treatment on respiratory microbiota composition in non-cystic fibrosis bronchiectasis: an analysis from the randomised, double-blind, placebo-controlled BLESS trial. Lancet Respir Med 2014;2:988-96.

[114] Tappy L, Schwartz JM, Schneiter P, Cayeux C, Revelly JP, Fagerquist CKL. Effects of isoenergetic glucose-based or lipid based parenteral nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis and respiratory gas exchanges in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:860-7.

[115] Singh R, Cuervo AM. Autophagy in the cell energetic balance. Cell Metabol 2011;13:495-504.

[116] Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2005;25:37-44.

[117] Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RNMC, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502-9.

[118] Zusman O, Kagan I, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Predictive equations predictive equations versus measured energy expenditure by indirect calorimetry: a retrospective validation. Clin Nutr 2018. https://doi.org/ 10.1016/j.clnu.2018.04.020 [Epub ahead of print].

[119] Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of estimation methods for resting metabolic rate in critically ill adults. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:27-36.

[120] Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. The prevalence of underprescription or overprescription of energy needs in critically ill mechanically ventilated adults as determined by indirect calorimetry: a systematic literature review. J Parenter Enteral Nutr 2015;40:212-25.

[121] Graf S, Pichard C, Genton L, Oshima T, Heidegger CP. Variability because body weight energy expenditure in mechanically ventilated patients: the weight of body weight! Clin Nutr 2017;36:224.

[122] Stapel SN, de Grooth HJ, Alimohamed H, Elbers PW, Girbes AR, Weijs PJ, et al. Ventilator derived carbon dioxide production to assess energy expenditure in critically ill patients: proof of concept. Crit Care 2015;19:370.

[123] Oshima T, Graf S, Heiddeger CP, Genton L, Pugin J, Pichard C. Can calculation of energy expenditure based on CO2 measurements replace indirect calorimetry? Crit Care 2017;21:13.

[124] Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill. Intensive Care Med 2011;37: 601-9.

[125] Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L. Hypocaloric vs normocaloric nutrition in critically ill patients: a prospective randomized pilot trial. J Parenter Enteral Nutr 2014;40:242-9.

[126] Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zing W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013;381: 385-93.

[127] Allingstrup MJ, Kondrup J, Wijs J, Claudius C, Pedersen UG, HeinRasmussen R, et al. Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients: the single centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 2017;43:1637-47.

[128] Weijs P, Looijaard W, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Staaten HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014;18:701.

[129] Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care 2016;20:367.

[130] Marik PE, Hooper MH. Normocaloric versus hypocaloric feeding on the outcomes of ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016;42:316-23.

[131] Iapachino G, Radrizzani D, Armani S, Noto A, Spanu P, Mistraletti G. Metabolic treatment of critically ill patients: energy balance and substrate disposal. Minerva Anesthesiol 2006;72:533-41.

[132] Rice TW, Morgan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med 2011;39:967-74.

[133] Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically ill adults. N Engl J Med 2015;372:398-408.

[134] Braunschweig C, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez Perez S, Freels S, Gurka D, et al. Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical trial (intact). J Parenter Enteral Nutr 2015;39:13-20.

[135] a National Heart, Lung and Blood institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, et al. Initial trophic versus full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012;307:795e803. b Desachy A, Clavel M, Vuagnat A, Normand S, Gissot V, Francois B. Initial efficacy and tolerability of early enteral nutrition with immediate or gradual introduction in intubated patients. Intensive Care Med 2008;34:1054-9.

[136] Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, Hranjec T, Rosenberger LH, Riccio LM, et al. Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support and its effect on infection rates in a surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014;100:1337-43.

[137] Rugules SJ, Rueda JD, Diaz CE, Rosselli D. Hyperproteic hypocaloric enteral nutrition in the critically ill patient: a randomized controlled clinical trial. Indian J Crit Care Med 2013;17:343-9.

[138] Rugeles S, Villarraga-Angula LG, Ariza-Gutierrez A, Chaverra-Komerup S, Lasalvia P, Rosselli D. High-protein hypocaloric vs normocaloric enteral nutrition in critically ill patients: a randomized clinical trial. J Crit Care 2016;35:110-4.

[139] Peake SL, Davies AR, Deane AM, Lange K, Moran JL, O’Connor SN, et al. TARGET investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: use of a concentrated enteral nutrition solution to increase calorie delivery to critically ill patients: a randomized, doubleblind, clinical trial. Am J Clin Nutr 2014;100:616-25.

[140] Wischmeyer PE, Hasselmann M, Kummerlen C, Kozar R, Kutsogiannis DJ, Karvellas CJ, et al. A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight critically ill patients: the TOP-UP pilot trial. Crit Care 2017;21:142.

[141] Doig G, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Refeeding Syndrome Trial Investigators Group: restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med 2015;3:943-52.

[142] Al-Dorzi HM, Albarrak A, Ferwana M, Murad MH, Arabi YM. Lower versus higher dose of enteral caloric intake in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2016;20:358.

[143] Parikh HG, Miller A, Chapman M, Moran JL, Peake SL. Calorie delivery and clinical outcomes in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Resuscitation 2016;18:17-22.

[144] Choi EY, Park DA, Park J. Calorie intake of enteral nutrition and clinical outcomes in acutely critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:291-300.

[145] Berger MM, Pichard C. Understanding the causes of death in INTACT by Braunschweig et al. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:144. [146] Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake. Crit Care Med 2011;39: 2619-26.

[147] Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallager M, Lee J, et al. Calorie intake and patient outcomes in severe acute kidney injury: findings from randomized evaluation of normal vs augmented level of replacement therapy (RENAL) study trial. Crit Care 2014;18:R45.

[148] Casaer MP. The nutritional energy to clinical outcome revisited. Crit Care 2014;18:140.

[149] Crosara CR, Melot C, Preiser JC. U-shaped relationship between calorie intake and outcome in critically ill patients. Ann Intensive Care 2015;37:37. [150] Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, Cahill NE, Wang M, Day AG, et al. Observational study. Crit Care Med 2011;39:2691-9.

[151] Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, Nace L, Raffy F, Gaconnet N. Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med 2000;26:893-900.

[152] Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, et al. Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:2130-8.

[153] Vincent JL, Preiser JL. Are prospective cohort studies an appropriate tool to answer clinical nutrition questions? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013;16:182-6.

[154] Hoffer LJ. Will we ever agree on protein requirements in the intensive care unit? Nutr Clin Pract 2017;32:94S-100S.

[155] Hoffer LJ. Human protein and amino acid requirements. J Parenter Enteral Nutr 2016;40:460-74.

[156] Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26: 1529-35.

[157] Larson J, Ljljedahl SO, Schildt B, Furst P, Vinnars E. Metabolic studies in multiple injured patients. Clinical features, routine chemical analysis and nitrogen balance. Acta Chir Scand 1981;147:317-24.

[158] Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Ann Surg 1987;205:288-94.

[159] Leverve X, Guignier M, Carpentier F, Serre JC, Caravel JP. Effect of parenteral nutrition on muscle amino acid output and 3-methylhistidine excretion in septic patients. Metabolism 1984;33:471-7.

[160] Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, Driessen RH, Jong E, Girbes ARJ, et al. Optimal protein and energy mortality in mechanically ventilated critically ill patients: a prospective observational cohort study. J Parenter Enteral Nutr 2012;36:60-8.

[161] Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, Espersen K, Hartvig Jensen T, Wis J, et al. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr 2012;31:462-8.

[162] Nicolo M, Heyland DK, Chittams J, Sammarco T, Compher C. Clinical outcomes related to protein delivery in a critically ill population: a multicenter, multinational observation study. J Parenter Enteral Nutr 2016;40:45-51.

[163] Compher C, Chittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Greater protein and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: a patient multicenter, multinational observational study. Crit Care Med 2017;45:156-63.

[164] Rooyakers O, Kouchek-Zadeh R, Tjader I, Norberg A, Klaude M, Wernerman JL. Whole body protein turnover in critically ill patients with multiple organ failure. Clin Nutr 2015;34:95-100.

[165] Song JH, Lee HS, Kim SY, Kim EY, Jung JY, Kang YA, et al. The influence of protein provision in the early phase of intensive care on clinical outcomes for critically ill patients on mechanical ventilation. Asia Pac J Clin Nutr 2017;26: 234-40.

[166] Looijaard WG, Dekker IM, Stapel SN, Girbes AR, Twiks JW, Oudemans-van Straaten HM, et al. Skeletal muscle quality as assessed by CT-derived muscle density is associated with a 6 month mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care 2016;20:386.

[167] Doig GS, Simpson F, Bellomo R, Heighes PT, Sweetman EA, Chesher D, et al. Intravenous amino acid therapy for kidney function in critically ill patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2015;41:1197-208.

[168] Singer P. High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in non-oliguric acute renal failure. Wien Klin Wochenschr 2007;119:218-22.

[169] Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, Bailey M, Davies A, Nyulasi I, et al. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003;19:909-16.

[170] Ferrie S, Allman-Farinelli M, Daley M, Smith K. Protein requirements in the critically ill: a randomized controlled trial using parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2016;40:795-805.

[171] Vanhorebeek I, Gunst J, Derde S, Derese I, Boussemaere M, Güiza F, et al. Insufficient activation of autophagy allows cellular damage to accumulate in critically ill patients. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E633-45.

[172] Hermans G, Casaer MC, Clerckx B, Guiza F, Venhullebusch T, Derde S, et al. Effect of tolerating macronutrient deficit on the development of intensivecare unit acquired weakness: a subanalysis of the EPaNIC trial. Lancet Respir Med 2013;1:621-9.

[173] Casaer MP, Wilmer A, Hermans G, Wouters PJ, Mesotten D, Van den Berghe G. Role of disease and macronutrient dose in the randomized controlled EPaNIC trial. A post hoc analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:247-55.

[174] Zusman O, Bendavid I, Kagan I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Early administration of protein in critically ill patients: a large retrospective cohort study. Ann Intensive Care 2018. submitted for publication.

[175] Koekkoek WACK, van Setten CCH, Olthof LE, Kars JCN, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: the PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr 2018. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.02.012 [Epub ahead of print].

[176] Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short term functional recovery. Crit Care Med 2009;37:2499-505.

[177] Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Graditz SD, Gradwohl-Matis I, et al. Early, goal-directed mobilization in the surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Lancet 2016;388:1377-88.

[178] Biolo G. Protein metabolism and requirements. World Rev Nutr Diet 2013;105:12-20.

[179] a Cuthbertson BH, Rattray J, Campbell MK, Gager M, Roughton S, Smith A, et al. PRaCTICaL study group: the PRaCTICaL study of nurse led, intensive care follow-up programmes for improving long term outcomes from critical illness: a pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b3723. b Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, et al. A physical function test for use in the intensive care unit: validity, responsiveness, and predictive utility of the physical function ICU test (scored). Phys Ther 2013;93:1636-45.

[180] Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2018;(3).

[181] Denehy L, de Morton NA, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, et al. A physical function test for use in the intensive care unit: validity, responsiveness, and predictive utility of the physical function ICU test (scored). Phys Ther 2013;93:1636-45.

[182] Biolo G, Tipton KD, Kelin S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic effect of exercise on muscle protein. Am J Physiol 1997;273:E122-9.

[183] Lammert O, Grunnet N, Faber P, Bjornsba KS, Dich J, Larsen LO, et al. Effects of isoenergetic overfeeding of either carbohydrate or fat in young men. Br J Nutr 2000;84:223-45.

[184] Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger TW, Berger MM, Goeters C, et al. Pragmatic approach to nutrition in the ICU: expert opinion regarding which calorie protein target. Clin Nutr 2014;33:236-51.

[185] Bier DM, Brosman JT, Flatt JP, Hanson RW, Heird W, Hellerstein MK, et al. Report of the IDECG working group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. Eur J Clin Nutr 1999;53:S177-8.

[186] Deane AM, Rayner CK, Keeshan A, Cvijanovic N, Marino Z, Nguyen NQ, et al. The effects of critical illness on intestinal glucose sensing, transporters and absorption. Crit Care Med 2014;42:57-65.

[187] Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygern J, Lungqvist OH. Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by reducing endogenous glucose production. J Clin Endocrinol Metabol 2014;89:5382-9.

[188] Han YY, Lai SR, Partridge JS, Wang MY, Sulo S, Tsao FW, et al. The clinical and economic impact of the use of diabetes-specific enteral formula on ICU patients with type 2 diabetes. Clin Nutr 2017;36:1567-72.

[189] Mesejo A, Montejo-Gonz alez JC, Vaquerizo-Alonso C, Lobo-Tamer G, ZabarteMartinez M, Herrero-Meseguer J, et al. Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study. Crit Care 2015;19:390.

[190] Barazzoni R, Deutz NEP, Biolo G, Bischoff S, Boirie Y, Cederholm T, et al. Carbohydrates and insulin resistance in clinical nutrition: recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr 2017;36:355-63.

[191] Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ, Mathews DE, Bier DM. Glucose requirements following burn injury. Parameters of optimal glucose infusion and possible hepatic and respiratory abnormalities following excessive glucose intake. Ann Surg 1979;190:274-85.

 [192] Nandivada P, Baker MA, Mitchell PD, O’Loughlin AA, Potemkin AK, AnezBustillo L, et al. Lipid emulsions in the treatment and prevention of parenteral nutrition- associated liver disease in infants and children. Am J Clin Nutr 2016;103:629S-34S.

[193] Abdelhamid YA, Cousins CE, Sim JA, Bellon MS, Nguyen NQ, Horowitz M, et al. Effect of critical illness on triglyceride absorption. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:966-82.

 [194] Green P, Theilla M, Singer P. Lipid metabolism in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016;19:111-5.

[195] Bouletreau P, Chassard D, Allaouchiche B, Dumont JC, Auboyer C, Bertin- Maghit M, et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med 2005;31:1394-400.

[196] Elwyn DH, Bursztein S. Carbohydrate metabolism and requirements for nutritional support: Part I. Nutrition 1993;9:50-66.

[197] Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer C, Hiesmayr M, Mayer K, et al. Monitoring nutrition in the ICU. Clin Nutr 2018 Jul 20. https://doi.org/ 10.1016/j.clnu.2018.07.009. pii: S0261-5614(18)31211-1. [Epub ahead of print].

[198] Devaud JC, Berger MM, Pannatier A, Marques-Vidal P, Tappy L, Rodondi N, et al. Hypertriglyceridemia: a potential side effect of propofol sedation in critical illness. Intensive Care Med 2012;38:1990-8.

[199] Bousie E, van Bickland D, Lammers HJ, van Zanten AR. Relevance of nonnutritional calories in mechanically ventilated critically ill patients. Eur J Clin Nutr 2016;70:1443-50.

[200] Calder PC, Adolph M, Deutz NEP, Grau T, Innes JK, Klek S, et al. Lipids in the intensive careunit: report from the ESPENExpert group. Clin Nutr 2018;37:1-18.

[201] Fürst P, Albers S, Stehle P. Evidence for a nutritional need for glutamine in catabolic patients. Kidney Int Suppl 1989;27:S287-92.

[202] Berger MM. The 2013 Arvid Wretlind lecture: evolving concepts in parenteral nutrition. Clin Nutr 2014;33:563-70.

[203] Stehle P, Ellger B, Kojic D, Feuersenger A, Schneid C, Stover J, et al. Glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition improves the clinical outcomes of critically ill patients: a systematic evaluation of randomised controlled trials. Clin Nutr ESPEN 2017;17:75-85.

[204] Wernerman J. Glutamine supplementation to critically ill patients. Crit Care 2014;18:214.

[205] Rodas PC, Rooyackers O, Hebert C, Norberg A, Wernerman J. Glutamine and glutathione at ICU admission in relation to outcome. Clin Sci 2012;122: 591-7.

[206] Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, et al. Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of a large-scale randomized trial. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:401-9.

[207] Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. Canadian Critical Care Trials Group: a randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

[208] Gottschalk A, Wempe C, Goeters C. Glutamine in the ICU: who needs supply? Clin Nutr 2013;32:668-9.

[209] Blass SC, Goost H, Tolba RH, Stoffel-Wagner B, Kabir K, Burger C, et al. Time to wound closure in trauma patients with disorders in wound healing is shortened by supplements containing antioxidant micronutrients and glutamine: a PRCT. Clin Nutr 2012;31:469-75.

[210] van Zanten AR, Dhaliwal R, Garrel D, Heyland DK. Enteral glutamine supplementation in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015;19:294.

[211] Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns 2013;39:565-70.

[212] Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: nutritional therapy in major burns. Clin Nutr 2013;32:497-502.

[213] Lin JJ, Chung XJ, Yang CY, Lau HL. A meta-analysis of trials using the intention to treat principle for glutamine supplementation in critically ill patients with burn. Burns: J Int Soc Burn Inj 2013;39:565-70.

[214] Kibor DK, Nyaim OE, Wanjeri K. Effects of enteral glutamine supplementation on reduction of infection in adult patients with severe burns. East Afr Med J 2014;91:33-6.

[215] Gonzalez MR, Fleuchot B, Lauciello L, Jafari P, Applegate LA, Raffoul W, et al. Effect of human burn wound exudate on Pseudomonas aeruginosa virulence. mSphere 2016;1. pii:e00111-00115.

[216] Houdijk APJ, Rijnsburger ER, Wesdorp RIC, Weiss JK, McCamish MA, Teerlink T, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998;352:772-6.

[217] Azman M, Mohd Yunus MR, Sulaiman S, Syed Omar SN. Enteral glutamine supplementation in surgical patients with head and neck malignancy: a randomized controlled trial. Head Neck 2015;37:1799-807.

[218] Chua HR, Baldwin I, Fealy N, Naka T, Bellomo R. Amino acid balance with extended daily diafiltration in acute kidney injury. Blood Purif 2012;33:292-9.

[219] van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, et al. High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. Jama 2014;312:514-24.

[220] Mottaghi A, Yeganeh MZ, Golzarand M, Jambarsang S, Mirmiran P. Efficacy of glutamine-enriched enteral feeding formulae in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr 2016;25:504-12.

[221] McRae MP. Therapeutic benefits of glutamine: an umbrella review of metaanalyses. Biomed Rep 2017;6:576-84.

[222] Griffiths RD, Jones C, Palmer TEA. Six-month outcome of critically ill patients given glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 1997;13: 295-302.

[223] Wernerman J, Kirketeig T, Andersson B, Berthelson H, Ersson A, Friberg H, et al. Scandinavian glutamine trial: a pragmatic multi-centre randomised clinical trial of intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:812-8.

[224] Grau T, Bonet A, Minambres E, Pineiro L, Irles JA, Robles A, et al. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011;39:1263-8.

[225] Pradelli L, Iannazzo S, Zaniolo O, Muscaritoli M, Eandi M. Effectiveness and cost-effectiveness of supplemental glutamine dipeptide in total parenteral nutrition therapy for critically ill patients: a discrete event simulation model based on Italian data. Int J Technol Assess Health Care 2012;28:22-8.

[226] Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, Ziegler TR, Heyland DK. Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review. Crit Care 2014;18:R76.

[227] Bollhalder L, Pfeil AM, Tomonaga Y, Schwenkglenks M. A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr 2013;32:213-23.

[228] Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, et al. Randomized trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. BMJ 2011;342:d1542.

[229] Pasin L, Landoni G, Zangrillo A. Glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med 2013;369:482-4.

[230] Pettersson L, Ryden S, Smedberg M, Tjader I, Rooyackers O, Wernerman J. Validation of a point-of-care instrument for bedside glutamine screening in the intensive care unit. Clin Nutr 2017;36:186-90.

[231] Pradelli L, Povero M, Muscaritoli M, Eandi M. Updated cost-effectiveness analysis of supplemental glutamine for parenteral nutrition of intensivecare patients. Eur J Clin Nutr 2015;69:546-51. 76 P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38.

[232] Dallas MJ, Bowling D, Roig JC, Auestad N, Neu J. Enteral glutamine supplementation for very-low-birth-weight infants decreases hospital costs. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:352e6. [233] Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med 2006;34: 1033-8.

[234] Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with ~ eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006;34:2325-31.

[235] Elamim EM, Miller AC, Ziad S. Immune enteral nutrition can improve outcomes in medical-surgical patients with ARDS: a prospective controlled trial. J Nutr Disord Ther 2014;2:109-10.

[236] Grau-Carmona T, Moran Garcia V, Garcia-de Lorenzo A, Heras-de-la-Calle G, Quesada-Bellver B, Lopez-Martinez J, et al. Effect of an enteral diet enriched with EPA, GLA and antioxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill septic patients. Clin Nutr 2011;30:578-84.

[237] Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, Crowley JJ, Gundel SJ, Nathens AB, et al. A phase II randomized placebo-controlled trial ofomega-3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Crit Care Med 2011;39:1655-62.

[238] Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P. NIH NHLBI acute respiratory distress syndrome network of investigators 2011 enteral omega-3 fatty acid, and linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. JAMA 2012;306:1574-81.

[239] Kagan I, Cohen J, Stein M, Bendavid I, Pinsker D, Silva V, et al. Preemptive enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in severe multiple trauma: a prospective, randomized, double-blind study. Intensive Care Med 2015;41:460-9.

[240] Parish M, Valiyi F, Hamishehkar H, Sanaie S, Jafarabadi MA, Golzar SEJ, et al. The effects of Omega-3 fatty acids on ARDS: a randomized double-blind study. Adv Pharmaceut Bull 2014;4(S2):555-61.

[241] www.issfal.org/statement-3.

[242] Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999;27:1409-20.

[243] Santacruz CA, Orbegozo D, Vincent JL, Preiser JC. Modulation of dietary lipid composition during acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:837-46.

[244] Zhu D, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie H. Enteral omega-3 fatty acid supplementation in adult patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2014;40:504-12.

[245] Glenn JO, Wischmeyer PE. Enteral fish oil in critical illness: perspectives and systematic review. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:116-23.

[246] Hoffman Z, Swinkels S, van Zanten AR. Glutamine, fish oil and antioxidants in critical illness: metaplus trial post hoc analysis. Ann Intensive Care 2016;6: 119.

[247] Arrazcaeta J, Lemon S. Evaluating the significance of delaying intravenous lipid therapy during the first week of hospitalization in the intensive care unit. J Parenter Enteral Nutr 2014;29:255-9.

[248] Manzanares W, Langlois PL, Hardy G. Intravenous lipid emulsions in the critically ill: an update. Curr Opin Crit Care 2016;22:308-15.

[249] Dai YJ, Sun LL, Li MY, Ding CL, Su YC, Sun LJ, et al. Comparison of formulas based on lipid emulsions of olive oil, soybean oil, or several oils for parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. Adv Nutr 2016;15(7): 279-86.

[250] Jia ZY, Yang J, Xia Y, Tong DN, Zaloga GP, Qin HL. Safety and efficacy of an olive oil-based triple chamber bag for parenteral nutrition: a prospective, randomized, multicenter clinical trial in China. J Nutr 2015;14:119.

[251] Huschack G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D, Mast H, Stuttmann Rl. Olive oil based nutrition in multiple trauma patients. Intensive Care Med 2005;31: 1202-8.

[252] Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, Smiley DD, Pinzon I, Griffith DP, et al. A double-blind, randomized clinical trial comparing soybean oil-based versus olive oil-based lipid emulsions in adult medical-surgical intensive care unit patients requiring parenteral nutrition. Crit Care Med 2012;40:1792-8.

[253] Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan H, Wu X. Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials (Provisional abstract). J Parenter Enteral Nutr 2010;34(4):387-94.

[254] Friesecke S, Lotze C, Kohler J, Heinrich A, Felix S, Abel P. Fish oil supple- € mentation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. Intensive Care Med 2008;34:1411-20.

[255] de Miranda Torrinhas RS, Santana R, Garcia T, Cury-Boaventura MF, Sales MM, Curi R, et al. Parenteral fish oil as a pharmacological agent to modulate post-operative immune response: a randomized, double-blind, and controlled clinical trial in patients with gastrointestinal cancer. Clin Nutr 2013;32:503-10.

[256] Han Y, Lai S, Ko W, Chou C, Lai H. Effects of fish oil on inflammatory modulation in surgical intensive care unit patients. Nutr Clin Pract Off Pub Am Soc Parenter Enteral Nutr 2012;27:91-8.

[257] Abbasoglu O, Hardy G, Manzanares W, Pontes-Arruda A. Fish oilcontaining lipid emulsions in adult parenteral nutrition: a review of the evidence. J Parenter Enteral Nutr 2017 Dec 19. https://doi.org/10.1177/ 0148607117721907 [Epub ahead of print].

[258] Berger M, Tappy L, Revelly J, Koletzko B, Gepert J, Corpataux J, et al. Fish oil after abdominal aorta aneurysm surgery. EJCN 2008;62:1116-22.

[259] Grau-Carmona T, Bonet-Saris A, García-de-Lorenzo A, Sanchez-Alvarez C, Rodríguez-Pozo A, Acosta-Escribano J, et al. Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipid emulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU lipids study. Crit Care Med 2015;43(1):31-9.

[260] Singer P, Theilla M, Cohen J. Use of intravenous lipids: what do the guidelines say? World Rev Nutr Diet 2015;112:163-71.

[261] Palmer AJ, Ho CKM, Ajibola O, Avenell A. The role of u-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition in critical illness in adults. Crit Care Med 2013;41:307-16.

[262] Chen W, Jiang H, Zhou Z, Tao Y, Cai B, Liu J, et al. Is omega-3 fatty acids enriched nutrition support safe for critical ill patients? A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2014;6:2148-64.

[263] Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis. Crit Care 2012;16:R184.

[264] Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, Stapleton RD, Jeejeebhoy KN, Heyland DK. Alternative lipid emulsions in the critically ill: a systematic review of the evidence. Intensive Care Med 2013;39:1683-94.

[265] Barbosa V, Miles E, Calhau C, Lafuente E, Calder P. Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Crit Care (London, England) 2010;vol. 14:R5.

[266] Mayer K, Gokorsch S, Fegbeutel C, Hattar K, Rosseau S, Walmrath D, et al. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1321-8.

[267] Lu C, Sharma S, McIntyre L, Rhodes A, Evans L, Almenawer S, et al. Omega-3 supplementation in patients with sepsis: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Ann Intensive Care 2017;7:58.

[268] Tao W, Li PS, Shen Z, Shu YS, Liu S. Effects of omega-3 fatty acid nutrition on mortality in septic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol 2016;16:39.

[269] Manzanares W, Langlois PL, Dhaliwal R, Lemieux M, Heyland DK. Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015;19:167.

[270] Kreymann KG, Heyland DK, de Heer G, Elke G. Intravenous fish oil in critically ill and surgical patients e historical remarks and critical appraisal. Clin Nutr 2017;37:1075-81.

[271] Hoeger J, Simon TP, Beeker T, Marx G, Haase H, Schuerholz T. Persistent low serum zinc is associated with recurrent sepsis in critically ill patients e a pilot study. PloS One 2017;12,e0176069.

[272] Ben-Hamouda N, Charriere M, Voirol P, Berger MM. Massive copper and selenium losses cause life-threatening deficiencies during prolonged continuous renal replacement. Nutrition 2017;34:71-5.

[273] Preiser JC. Oxidative stress. J Parenter Enteral Nutr 2012;36:147-54.

[274] Mertens K, Lowes DA, Webster NR, Talib J, Hall L, Davies MJ, et al. Low zinc and selenium concentrations in sepsis are associated with oxidative damage and inflammation. Br J Anaesth 2015;114:990-9.

[275] Berger MM, Oudemans-van Straaten HM. Vitamin C supplementation in the critically ill patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:193-201.

[276] Koekkoek WA, van Zanten AR. Antioxidant vitamins and trace elements in critical illness. Nutr Clin Pract 2016;31:457-74.

[277] Oudemans-van Straaten HM, Man A, de Waard MC. Vitamin C revisited. Crit Care 2014;18:460.

[278] Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, vitamin C, and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study. Chest 2017;151:1229-38.

[279] Manzanares W, Dhaliwal R, Jiang X, Murch L, Heyland DK. Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 Dec 12;16:R66.

[280] Berger MM, Soguel L, Shenkin A, Revelly JP, Pinget C, Baines M, et al. Influence of early antioxidant supplements on clinical evolution and organ function in critically ill cardiac surgery, major trauma and subarachnoid hemorrhage patients. Crit Care 2008;12:R101.

[281] Howe KP, Clochesy JM, Goldstein LS, Owen H. Mechanical ventilation antioxidant trial. Am J Crit Care 2015;24:440-5.

[282] Tyml K. Vitamin C and microvascular dysfunction in systemic inflammation. Antioxidants 2017;6. pii E49.

[283] Broman M, Lindfors M, Norberg Å, Hebert C, Rooyackers O, Wernerman J, et al. Low serum selenium is associated with the severity of organ failure in critically ill children. Clin Nutr 2017;37:1399-405.

[284] Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, et al. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2013;41:1555-64.

[285] Rayman MP. Selenium and human health. Lancet 2012;379:1256-68.

[286] Manzanares W, Lemieux M, Elke G, Langlois PL, Bloos F, Heyland DK. High-dose intravenous selenium does not improve clinical outcomes in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2016;20:356.

[287] Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, et al. Effect of sodium selenite administration and procalcitonin-guided therapy on mortality in patients with severe sepsis or septic shock: a randomized clinical trial. JAMA Int Med 2016;176:1266-76.

[288] Mortensen A, Lykkesfeldt J. Does vitamin C enhance nitric oxide bioavailability in a tetrahydrobiopterin-dependent manner? In vitro, in vivo and clinical studies. Nitric Oxide 2014;36:51-7.

[289] Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000;135:326-31.

[290] Dubick MA, Williams C, Elgjo GI, Kramer GC. High-dose vitamin C infusion reduces fluid requirements in the resuscitation of burn-injured sheep. Shock 2005;24:139-44.

[291] Kremer T, Harenberg P, Hernekamp F, Riedel K, Gebhardt MM, Germann G, et al. High-dose vitamin C treatment reduces capillary leakage after burn plasma transfer in rats. J Burn Care Res 2010;31:470-9.

[292] Fowler AA, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, et al. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J Transl Med 2014;12:32.

[293] Putzu A, Belletti A, Cassina T, Clivio S, Monti G, Zangrillo A, et al. Vitamin D and outcomes in adult critically ill patients. A systematic review and metaanalysis of randomized trials. J Crit Care 2017;38:109-14.

[294] Zajic P, Amrein K. Vitamin D deficiency in the ICU: a systematic review. Minerva Endocrinol 2014;39:275-87.

[295] Mortensen A, Lykkesfeldt J. Does vitamin C enhance nitric oxide bioavailability in a tetrahydrobiopterin-dependent manner? In vitro, in vivo and clinical studies. Nitric Oxide 2014;36:51-7.

[296] Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000;135:326-31.

[297] Amrein K, Schnedl C, Holl A, Riedl R, Christopher KB, Pachler C, et al. Effect of high-dose vitamin D3 on hospital length of stay in critically ill patients with vitamin D deficiency: the VITdAL-ICU randomized clinical trial. JAMA 2014;312:1520-30.

[298] McNally JD. Vitamin D as a modifiable risk factor in critical illness: questions and answers provided by observational studies. J Pediatr (Rio J) 2014;90: 99-101.

[299] McNally JD, Iliriani K, Pojsupap S, Sampson M, O’Hearn K, McIntyre L, et al. Rapid normalization of vitamin D levels: a meta-analysis. Pediatrics 2015;135:e152-66.

[300] Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and protein intakes of hospitalized patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr 2014;33:1068-73.

[301] Kogo M, Nagata K, Morimoto T, Ito J, Sato Y, Teraoka S, et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care 2017;62:459-67.

[302] Ledr SB, Siner JM, Bizzaro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral alimentation in neonatal and adult populations requiring high-flow oxygen via nasal canula. Dysphagia 2016;31:154-9.

[303] Tsai MH, Ku SC, Wang TG, Hsaio TY, Lee JJ, Chan DC, et al. Swallowing dysfunction following endotracheal intubation. Medicine 2016;95:24.

[304] Macht M, Wimbish T, Clark B, Benson AB, Burnham EL, William A, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care 2011;15. R231-9.13.

[305] Macht M, White D, Moss M. Swallowing dysfunction after critical illness. Chest 2014;146:1681-9.

[306] Kruser JM, Prescott HC. Dysphagia after acute respiratory distress syndrome: another lasting legacy of critical illness. Ann Am Thorac Soc 2017;14:307-8.

[307] Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010;110:427-33.

[308] Pryor L, Ward E, Cornwell A, O Connor S, Chapman M. Patterns of return to oral intake and decanulation post tracheotomy across clinical populations in an acute inpatient setting. Int J Lang Commun Disord 2016;51:556-67.

[309] Pollack LR, Goldstein NE, Gonzalez WC, Blinderman CD, Maurer MS, Lederer DJ, et al. The frailty phenotype and palliative care needs of older survivors of critical illness. J Am Geriatr Soc 2017;65:1168-75.

[310] Muscedere J, Waters B, Varambally A, Bagshaw SM, Boyd G, Maslove D, et al. The impact of frailty on intensive care unit outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2017;43:1105-23.

[311] Verlaan S, Ligthart-Melis GC, Wijers SLJ, Cederholm T, Maier AB, de van der Schueren MAE. High prevalence of physical frailty among community Dwelling malnourished Older Adults: a systematic review and metanalysis. J Am Med Dir Assoc 2017:1525-8619.

[312] Supinski GS, Vanags J, Callhan LA. Eicosapentaenoic acid preserves diaphragm force generation following endotoxin administration. Crit Care 2010;14:R35.

[313] Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function in aging: recommendations from the ESPEN Expert group. Clin Nutr 2014;33:929-36.

[314] Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. Close to recommended caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large international nutrition database. Crit Care 2014;18:R29.

[315] Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, Ferguson SK, Kaiser AM, Erlandson EE. Measurement of metabolism in multiple organ failure. Surgery 1982;92: 771-9.

[316] Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy KN, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009;35:1728-37.

[317] Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK. The association between nutritional adequacy and long-term outcomes in 478 critically ill patients requiring prolonged mechanical ventilation: a multicenter cohort study. Crit Care Med 2015;3:1569-79.

[318] Chuntrasakul C, Chinswangwatanakul V, Chockvivatanavanit S, Siltharm S, Pongprasobchai T, Bunnak A. Early nutritional support in severe traumatic patients. J Med Assoc Thai 1996;79:21-6.

[319] Verlaan S, Ligthart-Melis GC, Wijers SLJ, Cederholm T, Maier AB, de van der Schueren MAE. High prevalence of physical frailty among community Dwelling malnourished Older Adults: a systematic review and metanalysis. J Am Med Dir Assoc 2017:S1525-8619.

[320] Pupelis G, Austrums E, Jansone A, Sprucs R, Wehbi H. Randomised trial of safety and efficacy of postoperative enteral feeding in patients with severe pancreatitis: preliminary report. Eur J Surg 2000;166:383-7.

[321] a Oshima T, Berger MM, De Waele E, Guttormsen AB, Heidegger CP, Hiesmayr M, et al. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group. Clin Nutr 2017;36:651-62. b Weijs PJM. Fundamental determinants of protein requirements in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:183-9.

[322] Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy. J Parenter Enteral Nutr 2013;37:641-51.

[323] Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation. Am J Crit Care 2010;19:261-8.

 [324] Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Early enteral feeding by nasoenteric tubes in patients with perforation peritonitis. World J Surg 2005;29:1023e7. discussion 1027-8.

[325] Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: a complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg 2006;141:701-4.

[326] Sarap AN, Sarap MD, Childers J. Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA 2010;23(28):30-2.

[327] Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening complications after thoracic esophagectomy in patients with esophagaeal cancer. Eur Surg Res 2012;48:79-84.

[328] Picot D, Layec S, Dussaulx L, Trivin F, Thibault R. Chyme reinfusion in patients with intestinal failure due to temporary double enterostomy: a 15-year prospective cohort in a referral centre. Clin Nutr 2017;36:593-600.

[329] Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia. Clin Nutr 2004;23: 527-32.

[330] Fan M, Wang Q, Fang W, Jiang Y, Li L, Sun P, et al. Early enteral combined with parenteral nutrition treatment for severe traumatic brain injury: effects on immune function, nutritional status and outcomes. Chin Med Sci J 2016;31:213-20.

[331] Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, et al. The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutr Hosp 2006;21:604-10.

[332] Chapple LS, Deane AM, Williams LT, Strickland R, Schultz C, Lange K, et al. Longitudinal changes in anthropometrics and impact on self-reported physical function after traumatic brain injury. Crit Care Resuscitation 2017;19:29-36.

[333] Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman FA. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomized controlled trials. Injury 2011;42:50-6.

[334] Genton L, Pichard C. Massive N2 loss Protein catabolism and requirements in severe illness. Int J Vitam Nutr Res 2011;81:143-52.

[335] Pan Janice, Shaffer R, Sinno Z, Tyler M, Ghosh J. The obesity paradox in ICU patients. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2017:3360-4.

[336] Dickerson RN, Patel JJ, McClain CJ. Protein and calorie requirements associated with the presence of obesity. Nutr Clin Pract 2017;32:86S-93S.

[337] Schindler K, Themessl-Huber M, Hiesmayr M, Kosak S, Lainscak M, Laviano A, et al. To eat or not to eat? Indicators for reduced food intake in 91,245 patients hospitalized on Nutrition Days 2006-2014 in 56 countries worldwide: a descriptive analysis. Am J Clin Nutr 2016;104: 1393-402.

[338] Wang Z, Heshka S, Gallagher D, Boozer CN, Kotler DP, Heymsfield SB. Resting energy expenditure-fat-free mass relationship: new insights provided by body composition modelling. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;279:E539-45.

[339] Dickerson RN. Hypocaloric, high-protein nutrition therapy for critically ill patients with obesity. Nutr Clin Pract 2014;29:786-91.

[340] Viana MV, Moraes RB, Fabbrin AR, Santos MF, Torman VB, Vieira SR, et al. Contrasting effects of preexisting hyperglycemia and higher body size on hospital mortality in critically ill patients: a prospective cohort study. BMC Endocr Disord 2014;14:50.

[341] Moritoki E. Hyper glycemia and mortality. Anesthesiology 2006;105: 244-52.

[342] Dossett LA, Cao H, Mowery NT, Dortch MJ, Morris JM, May AK. Blood glucose variability is associated with mortality in the surgical intensive care unit. Am Surg 2008;74:679e85.

[343] Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, Zandstra DF, Hoekstra JB, Devries H. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med 2010;38:1430-4.

[344] Egi M, Krinsley JS, Maurer P, Amin DN, Kanazawa T, Ghandi S, et al. Premorbid glycemic control modifies the interaction between acute hypoglycaemia and mortality. Intensive Care Med 2016;42:562-71.

[345] Yatabe T, Inoue S, Sakaguchi M, Egi M. The optimal target for acute glycemic control in critically ill patients: a network meta-analysis. JAMA 2017;42:16-28.

[346] Ichai C, Preiser JC, Societe Francaise d’Anesthesie-Reanimation, Francaise Societe de Reanimation de Langue. International recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patients. Crit Care 2010;14:R166.

[347] Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

[348] Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, Melot C, Annane D, Groeneveld J, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med 2009;35:1738-48.

[349] Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.

[350] Preiser JC, van Zanten ARH, Berger MM, Biolo G, Casaer M, Doig G, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies. Crit Care 2015;19:35.

[351] Investigators Nice-Sugar Study, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

[352] Krinsley JS, Preiser JC. Time in blood glucose range 70 to 140 mg/dl >80% is strongly associated with increased survival in non-diabetic critically ill adults. Crit Care 2015;19:179.

[353] Schulz MJ, Harmsen RE, Spronk PE. Clinical review: strict or loose glycemic control in critically ill patientseimplementing best available evidence from randomized controlled trials. Crit Care 2010;24:223.

[354] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 2008;336:1495-8.

[355] Rio A, Whelan K, Goff L, Reidlinger DP, Smeeton N. Occurrence of refeeding syndrome in adults started on artificial nutrition support: prospective cohort study. BMJ Open 2013;3. pii e002173.

[356] Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Nutrition in the ICU: new trends versus oldfashioned standard enteral feeding? Curr Opin Anaesthesiol 2018;31:136-43.

[357] Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med 2015;3:943-52.

[358] Olthof LA, Koekkoek WACK, van Setten C, Kars JCN, van Blokland D, van Zanten ARH. Impact of caloric intake in critically ill patients with, and without, refeeding syndrome: a retrospective study. Clin Nutr 2018 Oct;37(5):1609-17. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.08.001. Epub 2017 Aug 10.

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir