COVID-19 Pandemisi Sırasında Beslenme ve Diyetetik Hizmetlerinin Yönetimi – BDA Önerileri

COVİD-19 salgını yoğun bakım servislerinin ciddi bir şekilde genişlemesine yol açmıştır. Kuşkusuz bu süre zarfında etkili bir hizmet sunulabilmesi için diyetetik hizmetlerinin de planlanması ve yeniden yapılandırılması gerekecektir.

Kanıt tabanlı kılavuzların henüz bulunmadığı mevcut durumda hazırlanmış olan bu belge COVİD-19’a sahip kritik hastalar ile çalışan kişilerden elde edilen bilgi ve deneyimlerden yararlanılarak İngiliz Diyetetik Derneği tarafından hazırlanmıştır (tam olarak, “British Dietetic Association – Critical Care Dietitians Specialist Group” tarafından).

Bu belirsiz süreçte hasta sağlığına olduğu kadar kendi sağlığımıza ve çevremizdeki diğer personelin sağlığına da dikkat etmemizin ne kadar önemli olduğunu vurgulamaya gerek yok. Bu süreçte birbirinize sahip çıkmaya devam edin, iletişim kurun ve uygulamalarınızı başkalarıyla paylaşın.

Bu belge yayınlandığı tarihten itibaren(23 Mart, Pazartesi) ortaya çıkan yeni bilgilere göre güncellenmektedir. Başkaları için yararlı olabilecek herhangi bir bilginiz varsa lütfen bizimle iletişime geçiniz.

Planlama

İngiltere genelindeki kurumların çoğu yoğun bakım ünitelerindeki kapasitenin arttırılması için hazırlık yapmaktadır.

Mevcut durum, diyetisyenler de dahil olmak üzere bu konuda multidisipliner çalışan tüm üyeler üzerinde büyük bir baskı yaratacaktır. Bu sebeple CCSG (İngiliz Diyetetik Derneği, Yoğun Bakım Diyetisyenleri Grubu), yoğun bakım planlama stratejileri doğrultusunda, yoğun bakım ünitelerindeki diyetisyen kapasitesinin arttırılmasını güçlü bir şekilde öneriyor.

CCSG olarak aşağıdaki uygulamaları öneririz;

  1. Yoğun bakım yataklarında planlanan artışı karşılamak için gerekli olabilecek diyetisyen sayısı hesaplanmalıdır (Guidelines for the Provision of Intensive Care Services (GPICS) önerileri yardımcı olabilir).
  2. Yetişkin yoğun bakım tecrübesine sahip olan diyetisyenler tanımlanmalıdır.
  3. Enteral ve parenteral beslenme konusunda önemli deneyime sahip olan diyetisyenler tanımlanmalıdır.
  4. Yukarıda bahsedilen deneyimlere sahip olmayan fakat poliklinik hizmetinden boşa çıkan ve yardım etmeye gönüllü olan diyetisyenler tanımlanmalıdır.
  5. Önerilen yoğun bakım diyetisyenleri acilen eğitime alınmalı ve yoğun bakıma özgü bilgisayar sistemlerine erişimi sağlanmalıdır.
  6. Diyetetik müdahaleleri için hastaların nasıl öncelik sırasına alınacağına dair yerel kriterlere karar verilmeli ve takip için bir zaman çizelgesinde uzlaşılmalıdır.
  7. Yoğun bakım gereksinimi olan birçok hasta ideal olmayan ortamlarda tedavi edilecektir. Bu ortamlardan sorumlu hemşireler ile erken iletişim kurarak beslenme protokolleri ve beslenme ürünlerinin temin edilmesi konularındaki gerekliliklerden haberdar olmalarını sağlanmalıdır.

Ayrıca bunlar da göz önünde bulundurulabilir;

  1. Diyetisyenlerin yoğun bakıma girişini yatak sayısındaki artışa göre aşamalı olarak gerçekleştirin. Ancak bu, acil bir durumda çalışmak için gerekli olan eğitim ihtiyacını ortadan kaldırmaz.
  2. En ağır hastaları en deneyimli diyetisyene yönlendirin.

Enteral Ürünler, Beslenme Pompaları ve Diğer Yardımcı Ekipmanlar

Personel ile birlikte enteral beslenme ürünlerinin, beslenme pompalarının ve diğer yardımcı ekipmanların da arttırılması sağlanmalıdır. Gerekli olduğu takdirde yoğun bakım ünitelerindeki hastalardan ziyade serviste yatan hastalar için alternatif beslenme yöntemleri kullanılabilir.

CCSG olarak aşağıdaki uygulamaları öneririz;

  1. Gerekli olabilecek ilave pompa ve yardımcı ekipman sayısını hesaplayın. Bu, hasta başına birden fazla pompa düşmeyecek şekilde yoğun bakım ünitesindeki beslenme pompası kullanımının rasyonelleştirilmesini gerektirir.
  2. Talebi karşılayıp karşılayamayacaklarını ve yardımcı ekipmanları temin edip edemeyeceklerini öğrenmek için tedarikçilerinizle görüşün. Alternatif tedarikçiler ile de bağlantı kurmanız gerekebilir.
  3. Yeterli pompa bulunamaması halinde gravity ya da bolus beslenme yöntemlerini tercih edin (bu yöntemler daha stabil olan ve servislerde yatan hastalar için kullanılırsa yoğun bakımların beslenme pompası ihtiyacı daha rahat karşılanabilir) ve bu ihtimale karşı bir plan hazırlayın. Nutricia’nın konuyla ilgili hazırladığı kılavuzdan yararlanabilirsiniz.
  4. Sıvı kısıtlamasına uygunveya düşük elektrolit içeren enteral beslenme ürünlerineihtiyaç duyan hasta sayısının artma olasılığına göre plan yapın(diyaliz cihazlarının yeterli sayıda olmadığı durumlar gibi).
  5. Gerekli enteral beslenme ürünlerinin tedarik kapasitesinin belirlenebilmesi için tedarikçileriniz ile iletişime geçin. Oral beslenme takviyelerinin boşaltılabilmesi için beslenme torbalarının önceden tedarik edilmesi gerebilir.

Yoğun bakım ünitesi için ayrılan enteral beslenme ürünlerinin nereye teslim edileceğini ve nerede saklanacağını düşünün. Artan stok ihtiyacına ilaveten, mevcut ürün tedariğinize bağlı olarak alternatif enteral beslenme ürünlerine de ihtiyaç duyulabilir. Bu da, yoğun bakım ünitesi sorumluları ile yakın irtibat gerektirir.

Yoğun Bakımda Çalışmayan Diyetisyenler İçin Eğitim

Yoğun bakım ünitesinde çalışmayan diyetisyenler için temel eğitim, mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır. Konu ile alakalı yardımcı olabilecek belgeleri burada bulabilirsiniz. (bu konuda, çevirip hazırladığımız ESPEN kılavuzunu sitemizde bulabilirsiniz). Bu eğitimin planlaması, deneyim düzeyleri ve gerekli ek diyetisyen sayısına bağlı olacaktır.

Sağlanan bilgiler bu eğitime daha önce başlamış olan yerlerden örneklerdir. Yerel uygulamalar ve gereksinimler doğrultusunda gerektiği şekilde uyarlanabilir.

İletişim

İletişim bu süre zarfında güvenli ve etkili bir diyetetik hizmetinin yürütülmesi ve personel sağlığının korunması için elzemdir.CCSG, yapılacak değişikliklerin bu doğrultuda uygulanabilmesi için yoğun bakım üniteleri ile ilgili COVID-19 toplantılarında bir diyetisyen bulunmasını önermektedir.

Güncellenen stratejilere ayak uydurmanın yanı sıra, diyetisyenlerin yoğun bakım ünitelerindeki multidisipliner ekip ile tüm yoğun bakım hastalarının yönetimi konusunda iletişim kurması zorunludur. Bu, özellikle uzaktan destek verilmesi gerektiği zaman önemlidir. Bununla ilgili kararlar yerel rehberlere göre yapılmalıdır ancak şunları içerebilir:

Sabah devir teslimine katılım

Hemşire ve hekim ile gerektiği durumlarda günlük telefon görüşmesi

Hastaların sorumlu hemşiresi ile gerektiği durumlarda nütrisyonel yönetimi ile alakalı telefon görüşmesi

Yoğun bakım ünitelerindeki teması azaltmak ve zaruri personel için koruyucu ekipmanları ihtiyatlı kullanmak için COVID-19 tanılı hastaların uzaktan yönetilmesi mümkün olabilir. Fakat CCSG, bazı yoğun bakımların hala kağıt üzerinde tıbbi kayıt tuttuğunun farkındadır ve bu birimlerde uzaktan yönetim zor olacaktır. Aşağıdaki önerilerin ise belirli sınırlılıkları olduğunu ve gerçek klinik tabloyu anlamayı güçleştireceğini kabul ediyoruz.

Uzaktan çalışma için düşünülebilecek uygulamalar şunlardır:

  1. Telefon görüşmeleri tercih edilebilir. Bu işlem zaman alıcı olup hemşirelik hizmetlerinin zamanını olumsuz etkileyebilir. Bu yüzden her grupla bu görüşmenin yapılacağı en uygun zamanı belirleyin.
  2. Eğer yoğun bakım ünitesinde mevcut ise ilgili doktor ya da hemşire ile Skype görüşmesi yapılabilir.
  3. Gerekli tüm bilgilerin hemşirelik bakım planlarına dahil edildiğine emin olmak için hemşireler ile birlikte çalışılmalıdır.
  4. Tıbbi kayıtları tamamen kağıt üzerinde tutan birimlerde bir diyetisyenin koruyucu ekipman ile içeri girip gerekli verileri toplaması ve ilgili personel ile konuşması, ayrıca bu bilgileri diğer diyetisyen ekip üyelerine aktarması gerekebilir. Bu konu yerel ekiplerce tartışılmalıdır.

Nütrisyonel Yönetim

COVID-19’lu hastaların nütrisyonel yönetimi için kanıt tabanlı bir kılavuz sağlamak mümkün değildir. Burada verilen öneriler şiddetli solunum yetmezliği / ARDS olan hastaların klinik yönetimi dikkate alınarak yapılmıştır. Lütfen yatak başında klinik kararlarınızı gözden geçirin, lokal uygulamaları ve kılavuz önerilerini göz önünde bulundurun.

COVID-19’lu hastalarda ortalama 14 gün mekanik ventilasyon süresi beklenmektedir. Bu sebeple bu hasta grubu yüksek nütrisyonel risk altındadır. Birçok hastada başvuru sırasında gastrointestinal disfonksiyon (diyare, karın ağrısı, kusma gibi) görülecektir. Diğer yandan Tip2 diyabet hastaları COVID-19 için daha yüksek risk altında gibi görünmektedir ve bu hastalarda çok yüksek insülin dozları gerekebilir. Bu nedenle enteral / parenteral beslenme planları düzenlenirken bu faktörler dikkate alınmalıdır.

CCSG aşağıdaki önerileri uygulamaktadır;

  1. Enerji ve protein hedefleri yerel uygulamaya göre ayarlanmalıdır. CCSG konu ile ilgili kılavuzların (ESPEN 2019 VE PENG Handbook 2019) kullanılmasını önerir
  2. Uzaktan hasta yönetimi yapıyorsanız, hastadan sorumlu hemşire ile ağırlık ve boy doğruluğu hakkında iletişim kurun. Gerekirse, yanlış enerji ve protein tahmini riskini en aza indirmek için hasta yakınlarıyla görüşün (telefonla, hasta kayıt bilgilerini kullanarak). Bilgilerde önemli çelişkiler varsa ideal vücut ağırlığı kullanmak uygun olabilir.
  3. Propofol, glukoz ve sitrat ilavelerine bağlı aşırı beslenme riskini önleyebilmek için rutin pratiğe uygun düzenlemeler yapılmalıdır. Bunlar gibi besinsel olmayan enerjilerin önemli katkısı nedeniyle protein hedeflerine ulaşamayan hastalar için protein takviyeleri kullanılabilir.
  4. Yüksek rezidüsü olan hastalar için profilaktik prokinetik ajan kullanımı düşünülebilir.

Yüzüstü Pozisyonlama

Yüzüstü pozisyonlanmanın COVID-19’lu hastalarda daha etkili olduğu bulunmuştur. Hastaların bu pozisyonda birkaç günden daha uzun sürelerde kalması gerekebilir. CCSG bu yöntemin,sıvı kısıtlama uygulamaları, azalmış aspirasyon riski ve yeterli beslenmenin sürdürülmesi konusunda bir denge yaratacağını kabul ediyor.

CCSG aşağıdaki önerileri uygulamaktadır;

  1. Nazogastrik beslenme yüzüstü pozisyonlama sırasında da gastrointestinal intolerans konusunda bir endişe olmadığı sürece devam ettirilebilir.
  2. Eğer biriminiz gastrik rezidü eşiği 300 ml/4 saat dozdan daha fazlaysa aspirasyon ve regürjitasyon riskini azaltmak için bunu maksimum 300 ml/4 saat doza çekme fikrini değerlendirin.
  3. Erken ya da profilaktik prokinetik uygulamayı yüksek gastrik rezidüsü (>300 ml/4 saat) olan hastalar için düşünün.
  4. Sıvı ve elektrolitkısıtlamasıyapabilmek için gerekli olabilse de yüksek gastrik rezidü ihtimalini arttırabileceği endişesi ile 2 kkal/ml olan enteral ürünlerden kaçının.
  5. Enteral beslenmede büyük hacimlerden ve yüksek oranlardan kaçının. 1.3-1.5 kkal/ml olan ürünleri düşünün.
  6. Yüksek gastrik rezidü durumu 48-72 saatten uzun süre devam ederse enfeksiyon kontrol politikasına uygun olarak hasta sırtüstü olduğundapost-pilorik tüp yerleştirmek düşünülebilir.
  7. Post-pilorik beslenme mümkün değilse yarı elemental beslenme ya da parenteral beslenme gibi alternatif seçenekler göz önünde bulundurulabilir.
  8. Yüzüstü pozisyonlama sırasında enteral beslenme durduruluyorsa -verildiği takdirde- insülin infüzyonunun yeniden ayarlandığından emin olunmalıdır.

Mide erişimi ile beslenme bu hastalarda kontrendike olmamakla birlikte yüzüstü pozisyonlamanın, sınırlı deneyime sahip merkezlerde kaygı ile yaklaşılan bir konu olduğunu kabul ediyoruz. Eğer bu hastaları enteral olarak besleyemiyorsanız, gerekli olması durumunda PN’nin uygulanması için santral venöz kateterde bir lümeni boş bırakın.

Sıvı Yönetimi

Bu hastalarda sıvı kısıtlama stratejisi kullanılabilir bu sebeple enteral ve parenteral beslenme hacminin sınırlı olması gerekmektedir.

CCSG, sıvı yönetimi ve nütrisyonel hedefler arasındaki dengenin sağlanabilmesi için tıbbi ekip ile sıkı iletişim içinde bulunulmasını önerir.

Renal Replasman Tedavisi

COVID-19 ile ilgili mevcut deneyimlere bakıldığında birçok hastada akut böbrek yetmezliği gelişmesinin olası olduğu görülüyor. Artan talebi karşılamak için filtre sayısının yetersiz kalabileceği düşünülmektedir.

CCSG, gerektiği takdirde rutin uygulamalar çerçevesinde sıvı kısıtlamasına uygun ve düşük elektrolit içeren enteral ürünlerin düşünülmesini önerir.

Parenteral Beslenmenin Kullanımı

COVID-19’lu hastalarda önemli ölçüde sedatif ve nöromüsküler bloker kullanımı olabilir. Bunlar da gastrointestinal intoleransı arttırabilir. Bu nedenle post pilorik beslenmenin mümkün olmadığı hallerde parenteral beslenme uygulanabilir.

İnvaziv Olmayan Ventilasyon

Non-invaziv ventilasyon gereken birçok hasta enerji ve protein hedeflerini yalnız oral alım yoluyla karşılayamaz. Bu hastaların NG ile beslenmesi yönünde karar verilirken, hastada entübasyon gerekme potansiyeli ile birlikte enteral beslenmenin bu konuda yaratacağı olası riskler de değerlendirilmelidir. Karar konusunda ekip ile yakın iletişim elzemdir.

CCSG olarak aşağıdaki uygulamaları öneririz;

  1. Beslenme ve hidrasyonu kolaylaştırmak için başlangıçta nazogastrik tüp yerleştirmeyi düşünün.
  2. Bu uygulama kabul edilmezse, oral alımını yakından izleyin ve oral beslenme takviyeleri kullanın. Oral alım buna rağmen yetersiz (enerji ve protein hedeflerinin <%65) ve koşullar uygunsao zaman NG tüp ile beslemeyi yeniden değerlendirin.
  3. Ekstübe edilen hastaların oral alımının yetersiz olması muhtemeldir. Bu durumda yeterli oral alım oluşuncaya kadar NG tüp ile beslenmesi devam etmelidir.

Nütrisyonel Desteğin İzlenmesi

Bu süre zarfında, hastalarda görülen beslenme riski, artan talep ve gastrointestinal intolerans geliştirme olasılığı göz önüne alındığında beslenme desteğinin izlenmesi esastır.

CCSG, enteral ve parenteral besinlerin ve besinsel olmayan kaynakların (sitrat, propofol, glukoz gibi) reçete edilirken yetersiz ya da aşırı beslenme riskine karşı dikkatli olunmasını öneriyor.

Ek Öneri

CCSG, tüm yoğun bakım diyetisyenlerinin bu süre zarfında COVID-19’lu hastaların tıbbi tedavisi ve sağlık ipuçları için diğer toplumlardan gelen önerilerden ve profesyonel uygulamalardan haberdar olmasını önerir. “Intensive Care Society” bu kılavuzların çoğunu içeren bir merkez oluşturmuştur. Web sitesini burada bulabilirsiniz.

  1. https://www.ics.ac.uk/ICS/COVID-19/COVID19.aspx?hkey=d176e2cf-d3ba-4bc7-8435-49bc618c345a
  2. https://www.hcpc-uk.org/covid-19/
  3. https://www.icnarc.org/Our-Audit/Audits/Cmp/About/2020/03/22/Report-On-196-Patients-Critically-Ill-With-Covid-19

Not: Bu çeviri, BDA’nın bir önceki güncellemesine ait olup kaynak bağlantısında yer alan sürüm daha yeni ve kapsamlıdır.

 

Çevirmen: Kurtuluş Öztürk

Kaynak ve İleri Okuma: BDA

Paylaşmak Güzeldir:

İlginizi Çekebilir